Elevación de seno (sinus lift): indicaciones

La elevación de seno, o sinus lift, es una técnica de aumento óseo que se realiza bajo el seno maxilar cuando la altura de hueso disponible en el sector posterior del maxilar resulta insuficiente para colocar un implante. En concreto, consiste en levantar con delicadeza la membrana que tapiza la parte inferior del seno y rellenar después el espacio así creado con un material de injerto, con el fin de reconstituir un grosor de hueso suficiente. La Foundation for Oral Rehabilitation sitúa el umbral habitual de indicación por debajo de 4 a 6 mm de altura de hueso residual. Es una intervención cuyos resultados implantológicos publicados son elevados, pero que conlleva una complicación propia, la perforación de la membrana, y unas contraindicaciones que deben respetarse.

Como cirujana dentista en Kénitra, recibo con frecuencia a personas que perdieron hace tiempo uno o varios molares superiores y a las que se les ha dicho que «el seno está demasiado bajo» para un implante. Este artículo explica por qué se produce esta situación, cómo se corrige, qué técnicas existen y, sobre todo, en qué casos la intervención no está indicada. El objetivo es ofrecer referencias claras, sin prometer nada que no esté respaldado.

# ¿Por qué falta hueso en el sector posterior del maxilar?

El maxilar posterior, el que soporta los premolares y los molares superiores, es una zona particular. Por encima de las raíces se encuentra el seno maxilar, una cavidad aérea tapizada por una fina mucosa denominada membrana de Schneider.

Dos fenómenos se combinan tras la pérdida de un diente en este sector:

• La reabsorción del hueso de la cresta, que disminuye en altura y en grosor una vez que el diente ha desaparecido.
• La neumatización del seno, es decir, la expansión progresiva de la cavidad sinusal hacia abajo, que reduce todavía más el grosor de hueso que separa la boca del seno.

El resultado es una altura de hueso residual a veces demasiado escasa para anclar un implante. El CHU de Lyon describe con precisión esta situación: cuando se pierden los molares maxilares, la altura ósea resulta en ocasiones insuficiente para colocar un implante, y el injerto sinusal consiste entonces en levantar la mucosa del seno y rellenar su parte inferior para aumentar el volumen óseo.

# ¿Cuándo está indicada la elevación de seno?

La indicación se basa ante todo en la medición de la altura de hueso disponible, evaluada mediante una imagen en tres dimensiones. La Foundation for Oral Rehabilitation considera una altura de hueso residual inferior a 4 a 6 mm como indicación de aumento subsinusal. Esta cifra no es una regla absoluta: se valora junto con la calidad del hueso, el número de dientes a reponer y el proyecto protésico.

La elevación de seno responde, por tanto, a un déficit vertical localizado, bajo el seno. No debe confundirse con otras situaciones de falta de hueso, que requieren otras soluciones. Si el déficit afecta sobre todo al grosor de la cresta, o a otros sectores, el enfoque es distinto: estos casos se abordan en nuestro artículo sobre el implante dental cuando falta hueso.

# ¿Cuáles son las técnicas de elevación de seno?

Existen dos grandes vías de abordaje, y la elección entre ellas depende sobre todo de la altura de hueso residual y de la ganancia deseada.

# La vía lateral, o técnica de la ventana lateral

La vía lateral consiste en abrir una pequeña ventana en la pared ósea externa del seno, por encima de la encía, para acceder a la membrana, despegarla y deslizar el injerto por debajo de ella. Es la técnica de elección cuando el déficit óseo es importante y se busca una ganancia vertical considerable.

La Foundation for Oral Rehabilitation recuerda que por esta vía lateral puede obtenerse una ganancia de altura ósea claramente superior a la de la vía crestal. El Journal of the Canadian Dental Association precisa que, cuando la altura de hueso residual es inferior a 6 mm, la técnica de aumento mediante ventana lateral está firmemente recomendada y permite de forma predecible un crecimiento óseo vertical de más de 4 mm. Es, pues, la vía preferente cuando la altura está muy reducida y se persigue una ganancia vertical considerable.

# La vía crestal, o técnica de los osteótomos de Summers

La vía crestal aborda el seno desde la parte alta de la cresta, a través del futuro lecho del implante, sin abrir una ventana lateral. La membrana se eleva unos pocos milímetros con ayuda de instrumentos específicos, los osteótomos. Es un abordaje menos invasivo, reservado a las situaciones en las que ya queda una altura de hueso correcta y en las que la elevación necesaria es modesta.

El Journal of the Canadian Dental Association sitúa el límite de la ventana lateral por debajo de 6 mm de altura residual, lo que equivale a reservar la vía crestal a las situaciones en las que queda más hueso. En la práctica, se sigue una lógica sencilla más que una cifra rígida: vía crestal cuando queda hueso suficiente y la elevación es pequeña, vía lateral para los déficits más marcados y las ganancias más importantes. Fuentes editoriales como chirurgie-buccale.org describen esta misma orientación.

# Tabla comparativa de las dos vías

# ¿Cuál es el papel de la piezocirugía?

La piezocirugía utiliza ultrasonidos para cortar el hueso de forma selectiva. Su interés teórico es claro: actúa sobre los tejidos duros, el hueso, respetando en mayor medida los tejidos blandos como la fina membrana de Schneider. Esto la convierte en una herramienta adecuada para la apertura de la ventana lateral y para el despegamiento de la membrana, dos etapas en las que el riesgo de perforación es real.

La fuente chirurgie-buccale.org describe la piezocirugía como una técnica que ha transformado profundamente la vía lateral, al permitir un gesto controlado, poco traumático y con un postoperatorio simplificado. El beneficio sobre el riesgo de perforación es, sin embargo, objeto de debate, y conviene presentarlo con matices.

# Lo que dice la literatura, con sus límites

Los datos no apuntan todos en la misma dirección:

• Un metanálisis publicado en el International Journal of Implant Dentistry en 2018, sobre 69 estudios, describe una tasa de perforación de la membrana del 24 % con los instrumentos rotatorios clásicos frente al 8 % con los dispositivos piezoeléctricos, una diferencia estadísticamente significativa. Los autores concluyen que las perforaciones pueden reducirse significativamente con estos dispositivos.
• Por el contrario, un ensayo clínico de Delilbasi publicado en 2013 en Implant Dentistry (PMID 24168901) no encontraba diferencias significativas en la tasa de perforación entre la piezocirugía y el instrumento rotatorio, si bien el instrumento rotatorio provocaba significativamente más dolor y edema postoperatorios.

La piezocirugía es, por tanto, una técnica concebida para proteger la membrana, asociada en los datos agrupados a tasas de perforación más bajas, pero no elimina el riesgo ni lo garantiza. Es una herramienta útil, no un seguro. En la consulta, la piezocirugía forma parte del instrumental quirúrgico, junto al Cone Beam Durr Dental para el estudio en tres dimensiones y a la técnica PRF de Choukroun, que utiliza una preparación obtenida de la sangre del propio paciente para favorecer la cicatrización.

# ¿Cómo se desarrolla la intervención, paso a paso?

El desarrollo varía según la vía elegida, pero la lógica general es la misma.

1. Estudio e imagen. Un Cone Beam mide la altura de hueso, localiza la posición del seno, los posibles tabiques y el estado de la membrana.
2. Anestesia local y acceso. Se despega la encía para exponer el hueso y, a continuación, se crea el acceso al seno, mediante una ventana lateral o a través de la cresta.
3. Despegamiento de la membrana. La membrana de Schneider se eleva con cuidado para crear el espacio destinado al injerto.
4. Colocación del injerto. El material de relleno se introduce bajo la membrana elevada.
5. Cierre y cicatrización. Se sutura la encía y, después, el hueso injertado madura durante varios meses.

# Colocación del implante: ¿en una o en dos fases?

El implante puede colocarse a veces al mismo tiempo que el injerto, en un solo tiempo quirúrgico, o bien en un segundo tiempo. La Foundation for Oral Rehabilitation indica que la colocación simultánea presupone un hueso residual suficiente para la estabilidad primaria del implante, del orden de al menos 4 mm, y describe una cicatrización de 4 a 8 meses tras el injerto. El CHU de Lyon precisa que los implantes pueden colocarse al mismo tiempo que el injerto o en un segundo tiempo, unos seis meses después. El plazo exacto de maduración del injerto depende del tipo de material utilizado y del paciente.

La elevación de seno se inscribe, por tanto, en el recorrido implantológico global. Para comprender el conjunto de las etapas de un implante, desde la planificación hasta la colocación, puede leer nuestro artículo sobre el implante dental en Kénitra. El principio de un injerto previo, sus plazos y su cicatrización se detallan además en el artículo sobre el injerto óseo antes del implante.

# ¿Cuáles son los resultados y los límites?

Los resultados implantológicos publicados tras una elevación de seno son elevados, pero conviene ser preciso sobre lo que dicen los estudios.

El Journal of the Canadian Dental Association, citando un consenso basado en 85 estudios, describe para los implantes colocados en hueso injertado unas tasas de supervivencia que oscilan entre el 88,6 % y el 100 %, con una media del 97,7 % y una mediana del 98,8 %. Se trata de un rango observado a lo largo de numerosos estudios, y no de un resultado garantizado. Ninguna intervención puede presentarse como un éxito asegurado del 100 %.

# La perforación de la membrana, la complicación más frecuente

La complicación más frecuente del sinus lift es la perforación de la membrana de Schneider, como subrayan la Foundation for Oral Rehabilitation y el Journal of the Canadian Dental Association. Esta perforación no siempre es grave: el JCDA describe un manejo escalonado, en el que las perforaciones pequeñas pueden cubrirse con una membrana de colágeno reabsorbible, las más amplias con membranas fijadas, y las perforaciones muy extensas pueden llevar a interrumpir la intervención y esperar a que cicatrice antes de retomarla. Precisamente para limitar este riesgo, la elección de la técnica y del instrumental, incluida la piezocirugía, tiene su importancia.

# Las contraindicaciones que conviene conocer

Algunas situaciones contraindican o retrasan la elevación de seno:

• Una sinusitis aguda o crónica. El Journal of the Canadian Dental Association recomienda derivar a estos pacientes a una evaluación y un tratamiento médico, a menudo por otorrinolaringología, antes de cualquier aumento. La fuente chirurgie-buccale.org menciona también un engrosamiento de la membrana que puede traducir una sinusitis infraclínica que requiera un tratamiento previo. Se trata de una contraindicación relativa, que debe resolverse antes de la intervención, y no de un obstáculo definitivo.
• Un foco infeccioso de origen dental, que debe tratarse previamente.
• Los factores generales que influyen en toda cirugía y en toda cicatrización, a valorar caso por caso.

# ¿Existe una alternativa a la elevación de seno?

Sí, en determinadas situaciones, y mencionarlo forma parte de una información honesta. La conferencia de consenso de la EAO de 2015, publicada en Clinical Oral Implants Research, comparó dos estrategias en el maxilar posterior atrófico: implantes largos asociados a un sinus lift, o implantes cortos sin aumento.

Las supervivencias descritas eran muy próximas, en torno al 99,5 % para los implantes largos en seno injertado y al 99,0 % para los implantes cortos. Sobre todo, las complicaciones biológicas, principalmente la perforación de la membrana, eran alrededor de tres veces más frecuentes con la estrategia de aumento. Los autores concluyen que los implantes cortos pueden representar la alternativa terapéutica preferible en estas situaciones, dada su menor morbilidad y un tiempo quirúrgico reducido.

Esto no significa que el sinus lift esté superado. Sigue estando indicado en numerosos casos, especialmente cuando un implante corto no se adapta a la situación. La elección entre elevación con implante largo e implante corto se valora en función del volumen óseo, la oclusión y el estado general. La decisión entre las distintas soluciones de reposición, de forma más amplia, se aborda en nuestro artículo implante, puente o dentadura: cómo elegir.

# En resumen

La elevación de seno es un aumento óseo bajo el seno maxilar, indicado cuando la altura de hueso residual del sector posterior superior es insuficiente para un implante, en la práctica a menudo por debajo de 4 a 6 mm según la Foundation for Oral Rehabilitation. Existen dos vías: la vía lateral para los déficits importantes y la vía crestal para las elevaciones más modestas. La piezocirugía está concebida para proteger la fina membrana de Schneider y se asocia en los datos agrupados a menos perforaciones, sin eliminar por ello ese riesgo, que sigue siendo la complicación más frecuente.

Los resultados implantológicos publicados son elevados, con un rango de supervivencia del 88,6 % al 100 % según el Journal of the Canadian Dental Association, pero una sinusitis activa o crónica obliga a una evaluación médica previa, y los implantes cortos constituyen una alternativa documentada según la EAO. Lo adecuado es objetivar el volumen de hueso disponible mediante una imagen en tres dimensiones y elegir después la solución más apropiada para cada situación, sopesando beneficios, límites y contraindicaciones.