Injerto óseo antes del implante: por qué y cómo

Un injerto óseo antes de un implante consiste en reconstruir el volumen de hueso del maxilar cuando este ha llegado a ser insuficiente para anclar una raíz artificial de forma estable. Se propone cuando la exploración, en particular mediante Cone Beam, muestra una altura o un grosor de hueso inferiores a lo que el implante necesita. No es ni sistemático ni banal: se trata de una intervención quirúrgica en sí misma, con indicaciones precisas, varias técnicas y un postoperatorio que conviene anticipar. Este artículo explica por qué falta hueso, cómo se reconstruye, qué se puede esperar realmente de la cicatrización y qué factores influyen en el resultado.

# ¿Por qué disminuye el hueso del maxilar tras la pérdida de un diente?

Mientras un diente está en su sitio, su raíz solicita el hueso que lo rodea y lo mantiene. Cuando el diente se extrae o se pierde, esa estimulación desaparece y el hueso alveolar, el que formaba el alvéolo, se reabsorbe.

Esta pérdida es medible. Según la revisión sistemática de Tan y colaboradores, publicada en Clinical Oral Implants Research en 2012, a los seis meses se observa una pérdida horizontal media de aproximadamente 3,79 mm, es decir, del 29 al 63 % del grosor, y una pérdida vertical media de aproximadamente 1,2 mm en la cara vestibular, es decir, del 11 al 22 % de la altura. La mayor parte se produce durante los tres a seis primeros meses posteriores a la extracción.

En la práctica, cuanto más se espera tras la pérdida de un diente, mayor es el riesgo de que falte hueso. Esto no significa que un injerto sea siempre necesario, pero explica por qué a veces lo es. Cuando realmente falta hueso, existen varias estrategias y el injerto es solo una de ellas; las opciones se detallan en nuestro artículo sobre el implante dental cuando falta hueso.

# ¿Cuándo está indicado un injerto óseo antes de un implante?

El injerto se plantea cuando el volumen óseo no permite colocar un implante en una posición correcta y con una estabilidad inicial suficiente. Las situaciones frecuentes son las siguientes.

• Una cresta demasiado fina en grosor para rodear por completo el implante.
• Una altura de hueso insuficiente, en particular en el maxilar posterior, donde el seno desciende.
• Un defecto localizado tras una extracción antigua, un quiste o una infección.
• Una pérdida de hueso relacionada con una enfermedad periodontal avanzada.

En el maxilar posterior, la falta de altura bajo el seno corresponde a una técnica específica, la elevación de seno, tratada en nuestro artículo dedicado al relleno de seno o sinus lift.

El injerto no es la única respuesta posible. En algunos casos se pueden elegir implantes más cortos o inclinados, otra localización o una prótesis diferente. Este matiz es importante: la revisión Cochrane de Esposito y colaboradores (2009) señala que las aumentaciones verticales se acompañan de más complicaciones que la colocación de implantes cortos. La elección se hace caso por caso, tras la valoración.

# ¿Cuáles son los tipos de injerto óseo dental?

Existen cuatro familias de injertos, y no dos, como dan a entender a veces algunas presentaciones simplificadas. El consenso del ITI (4.ª conferencia, 2008) indica que estos materiales pueden emplearse solos o en asociación, de manera segura y predecible.

# El autoinjerto, la referencia biológica

El hueso autógeno, extraído del propio paciente, por ejemplo en el maxilar, posee las mejores propiedades biológicas porque aporta células vivas. Su límite es que impone una segunda zona quirúrgica y, por tanto, una morbilidad adicional.

# Aloinjerto, xenoinjerto y materiales sintéticos

Los injertos alogénico, xenogénico y aloplástico evitan esa segunda zona. Sirven sobre todo de soporte, un armazón que el organismo coloniza progresivamente con su propio hueso. Su velocidad de reabsorción y su comportamiento difieren según el material, lo que orienta la elección en función del defecto que se vaya a tratar.

Conviene aclarar un punto: el marcado CE de un biomaterial es una conformidad reglamentaria para su comercialización, no una prueba de eficacia clínica ni una garantía de resultado. La predictibilidad de las técnicas de aumentación se apoya en los datos del consenso, no en un sello comercial.

# ¿Qué es la regeneración ósea guiada y cuál es el papel de la membrana?

La regeneración ósea guiada, o ROG, es una técnica que busca reconstruir hueso más allá del contorno existente. Según el consenso del ITI (2008), combina hueso autógeno particulado, un aloinjerto, un xenoinjerto o una asociación de estos materiales, con el fin de regenerar el hueso situado por encima de la cresta.

La membrana es el elemento que suele asociarse a la ROG. Su función es mantener el espacio e impedir que los tejidos blandos, que cicatrizan más deprisa, invadan la zona destinada al hueso. Es un principio de separación de tejidos.

Se impone un punto de honestidad clínica: la membrana no es sistemática. El consenso del ITI precisa, para los injertos en bloque, que una cobertura con un material poco reabsorbible, con o sin membrana, puede estar indicada para limitar la reabsorción. La membrana es, por tanto, una opción condicional, decidida según el tipo de defecto, y no un paso obligado.

# ¿Cómo se realiza un injerto óseo dental?

La intervención se lleva a cabo con anestesia local, en condiciones estériles, tal como describe el consenso del ITI. El desarrollo general comprende el acceso a la zona, la preparación del lecho receptor, la colocación del injerto y, eventualmente, de una membrana, y por último el cierre.

Existen dos enfoques en cuanto al momento de colocar el implante.

• Enfoque simultáneo, en un tiempo. El implante se coloca al mismo tiempo que el injerto, cuando el hueso residual permite obtener una estabilidad primaria suficiente.
• Enfoque diferido, en dos tiempos. Primero se realiza el injerto, se deja cicatrizar y después se coloca el implante. El consenso del ITI prefiere la colocación diferida para los injertos en bloque.

El desarrollo completo de la fase implantaria, una vez reconstituido el hueso, se describe en nuestro artículo sobre el implante dental en Kénitra.

# El PRF de Choukroun como coadyuvante

El PRF, fibrina rica en plaquetas según el protocolo de Choukroun, es un concentrado autólogo obtenido a partir de una extracción de sangre del paciente y posteriormente centrifugado. Libera factores favorables a la cicatrización y puede asociarse al injerto.

Su interés debe presentarse con mesura. El metaanálisis de Alrayyes y Al-Jasser, publicado en Tissue Engineering and Regenerative Medicine en 2022, encuentra un beneficio del PRF frente a la ausencia de injerto en la preservación alveolar, pero un efecto menor que el de los materiales de injerto convencionales. Los mejores resultados provienen del PRF mezclado con un material. Los autores reclaman ensayos aleatorizados de mayor tamaño para confirmarlo. El PRF es, por tanto, un coadyuvante útil con una evidencia todavía limitada, no un sustituto óseo superior.

# ¿Cuánto dura la cicatrización de un injerto óseo?

No existe un plazo único válido para todos. La cicatrización depende del tipo de injerto, de la localización, del volumen reconstruido y del enfoque elegido.

En la práctica, el margen es amplio. En la revisión Cochrane de Esposito y colaboradores (2009), los periodos de cicatrización antes de la colocación o la exposición del implante van de aproximadamente tres a seis meses para las aumentaciones más sencillas, en torno a seis o siete meses para algunas regeneraciones óseas guiadas, y hasta ocho o nueve meses, o incluso más, para los injertos en bloque más extensos. Las elevaciones de seno pueden requerir asimismo varios meses. Cuando la estabilidad primaria es suficiente, la colocación simultánea acorta el recorrido global.

Presentar un plazo fijo para todas las situaciones sería inexacto. La mejor estimación es la que se da para su caso, tras la lectura del Cone Beam y la elección de la técnica.

# ¿Qué se puede esperar en términos de fiabilidad?

No debería avanzarse ninguna tasa de éxito cifrada para una clínica concreta: sería un argumento engañoso. Lo que los datos permiten afirmar es cualitativo. Según el consenso del ITI (2008), la supervivencia de los implantes colocados tras un injerto es similar a la obtenida en hueso nativo para la elevación sinusal y la técnica de expansión de cresta, y ligeramente inferior para los injertos en bloque. La fiabilidad depende, por tanto, de la técnica, y no de un porcentaje uniforme.

# ¿Cuáles son los factores de riesgo y las contraindicaciones?

Un injerto óseo no es una intervención sin consecuencias. El matiz forma parte de una información honesta.

# Las molestias postoperatorias son reales

La revisión Cochrane de Esposito y colaboradores (2009) documenta una morbilidad postoperatoria: infecciones, dehiscencias, alteraciones sensitivas transitorias. Para las aumentaciones verticales, el riesgo de complicaciones era claramente más elevado, con una odds ratio de 4,97 en su análisis, y un ensayo indicaba que el 85 % de los pacientes presentaba dolor intenso durante más de una semana. Los autores precisan que estas conclusiones se basan en pocos ensayos y en una certeza baja. Aun así, basta para descartar la palabra indoloro: la intervención se realiza sin dolor gracias a la anestesia, pero el postoperatorio exige analgésicos y algo de paciencia.

# El tabaco

El tabaco es un factor de riesgo importante. Chen y colaboradores (PLOS One, 2013) describen un riesgo relativo de fracaso implantario de 1,92 en fumadores, con un intervalo de confianza del 95 % de 1,67 a 2,21. Mustapha, Salame y Chrcanovic (Medicina, 2021) encuentran un riesgo de fracaso aumentado en torno al 140 % y una pérdida ósea marginal superior en 0,58 mm. Dejar de fumar antes y después de la intervención es una de las medidas más útiles para favorecer la cicatrización.

# La diabetes

La diabetes debe evaluarse y compensarse, pero sin dramatizar en exceso. En los datos abiertos de Chen y colaboradores (2013), no se demostró ninguna asociación significativa entre diabetes y fracaso implantario en los estudios analizados. La distinción que importa es la que existe entre diabetes controlada y no controlada: un desequilibrio glucémico altera la cicatrización. Se trata, por tanto, de un factor que conviene estabilizar previamente, más que de una contraindicación absoluta.

# Otros factores

La higiene bucodental, el estado de las encías y el control de una posible enfermedad periodontal condicionan igualmente el resultado. Una periodontitis activa debe tratarse antes de cualquier cirugía; para distinguir una simple inflamación de una afectación más profunda, consulte nuestro artículo sobre la diferencia entre periodontitis y gingivitis. Después de la colocación, el seguimiento sigue siendo importante, como explica nuestro artículo sobre los signos de fracaso del implante y de periimplantitis.

# El equipamiento técnico para planificar y realizar el injerto

La precisión de un injerto depende, en primer lugar, del análisis del volumen óseo. En la consulta, en Kénitra, la exploración con el Cone Beam Durr Dental permite medir la altura y el grosor de hueso disponibles en tres dimensiones, y localizar las estructuras que se deben respetar, como el seno o el nervio. La cirugía se realiza en quirófano, y la piezocirugía permite un trabajo óseo respetuoso con los tejidos blandos. El PRF de Choukroun puede prepararse a partir de una extracción de sangre para asociarlo al injerto cuando resulta pertinente. Este equipamiento no garantiza por sí solo un resultado; sirve para una planificación rigurosa y una cirugía controlada.

# En resumen

El injerto óseo antes del implante responde a una falta real de hueso, documentada mediante la exploración. Se basa en cuatro familias de injertos, asociadas a veces a la regeneración ósea guiada y a una membrana cuando está indicado. La cicatrización suele llevar varios meses, dentro de un margen que depende del caso. Los beneficios están establecidos, pero el postoperatorio y los factores de riesgo, en particular el tabaco, deben tenerse en cuenta. Una información honesta vale más que una promesa: la decisión adecuada se construye tras una valoración precisa y una conversación sobre las opciones.