Rehabilitación completa sobre implantes (All-on-4 / All-on-6)

La rehabilitación completa sobre implantes consiste en sustituir todos los dientes de una arcada por un puente completo fijo, atornillado sobre un número limitado de implantes, con mayor frecuencia de cuatro a seis. Esa es la lógica de los conceptos denominados All-on-4 y All-on-6: en lugar de colocar un implante por diente, se reparte la carga de una arcada entera sobre unos pocos pilares situados en posiciones estratégicas, algunos de los cuales pueden ir inclinados para aprovechar mejor el hueso disponible. Esta solución se dirige a las personas que ya han perdido todos los dientes de una arcada, o que están a punto de perderlos porque sus últimos dientes ya no son conservables. Se distingue de la prótesis removible: la prótesis queda fija, el paciente no se la quita, y solo el profesional la desatornilla para las revisiones. Este artículo describe el principio, las indicaciones, el desarrollo, el mantenimiento, los datos de supervivencia procedentes de la literatura y los límites, sin prometer una duración ni un resultado garantizado.

El objetivo no es presentar el puente completo sobre implantes como un diente nuevo, definitivo y sin contrapartidas. Se trata de una rehabilitación importante, fiable cuando está bien indicada, pero que sigue siendo un dispositivo colocado en un medio vivo, con una cirugía, un postoperatorio, un mantenimiento de por vida y posibles complicaciones. Este matiz forma parte de la información a la que todo paciente tiene derecho antes de decidir.

# ¿Qué es un puente completo fijo sobre implantes?

Un puente completo sobre implantes es una prótesis de arcada entera, en una sola pieza, que restaura el conjunto de los dientes de una arcada. No se apoya en las encías como una dentadura postiza, sino que va atornillada sobre implantes integrados en el hueso. Esta fijación cambia la estabilidad: la prótesis no se mueve al masticar ni al hablar, y no necesita cubrir el paladar.

En los conceptos All-on-4 y All-on-6, la arcada completa se apoya sobre cuatro o seis implantes. Para compensar un volumen óseo a veces limitado en la zona posterior de los maxilares, los dos implantes posteriores se colocan a menudo de forma inclinada. Esta inclinación permite, en muchos casos, evitar o reducir la necesidad de un injerto óseo o de una elevación de seno, al tiempo que prolonga el apoyo de la prótesis hacia atrás.

La prótesis suele ir atornillada en lugar de cementada: una prótesis atornillada puede ser retirada por el profesional para limpiar, revisar y reparar, lo que facilita el mantenimiento.

# ¿A quién se dirige esta solución?

La rehabilitación completa sobre implantes concierne a dos perfiles principales:

• la persona que ya es desdentada total de una o de ambas arcadas, que tolera mal una prótesis removible o desea una solución fija;
• la persona que pronto quedará desdentada, cuyos últimos dientes están condenados por una caries avanzada o una periodontitis grave, y en la que se planifica una rehabilitación global.

La elección nunca es automática. Depende del volumen y de la calidad del hueso, del estado de las encías, de la oclusión, del estado de salud general y de las expectativas de cada persona, y se toma tras un estudio completo. Si duda entre las grandes familias de soluciones, el artículo Implante, puente o dentadura postiza: cómo elegir compara sus ventajas y sus límites antes de la cuestión del presupuesto, detallada en Lo que hace variar el coste de un implante dental.

El puente completo fijo no es la única vía para la persona desdentada. Una prótesis removible estabilizada sobre implantes puede seguir siendo un compromiso pertinente, sobre todo cuando el hueso o el presupuesto limitan las opciones fijas (véase la comparación más abajo). El objetivo no es empujar hacia la solución más pesada, sino hacia la que conviene a cada situación.

# Cuántos implantes: ¿cuatro, seis o según el caso?

El número de implantes no es una regla fija. Las cifras cuatro y seis corresponden a protocolos documentados, no a una obligación universal.

La 6.ª Conferencia de Consenso del ITI (2018) sintetizó los datos sobre el número de implantes para los puentes completos fijos. Concluye que, en la mandíbula, no existe una diferencia estadísticamente significativa de supervivencia de los implantes ni de las prótesis entre las rehabilitaciones soportadas por menos de cinco implantes y las soportadas por cinco o más. Dicho de otro modo, en el maxilar inferior, cuatro implantes pueden bastar en casos adecuados. En el maxilar superior, el hueso suele ser de peor calidad, lo que puede llevar a preferir un número más elevado según la situación.

La elección entre All-on-4 y All-on-6 se hace caso por caso, según la arcada, el hueso y las fuerzas masticatorias. Más implantes no es automáticamente mejor: lo que cuenta es la planificación global.

# ¿Cómo se desarrolla el tratamiento en Kénitra?

La rehabilitación completa sobre implantes es un recorrido estructurado, nunca un acto único.

# El estudio previo

La primera etapa no es quirúrgica. Es un estudio completo: entrevista médica, exploración de las encías y de los dientes restantes, análisis de la oclusión y de la higiene. El estado periodontal es determinante, porque una inflamación no tratada compromete la cicatrización y el mantenimiento de los implantes.

La exploración tridimensional es central. En la clínica, el Cone Beam (CBCT) Dürr Dental analiza en tres dimensiones el volumen óseo disponible y la posición de las estructuras que hay que respetar, en particular el nervio alveolar inferior en la mandíbula y los senos maxilares en la parte superior. Es esta exploración la que determina si la inclinación de los implantes posteriores basta para evitar un injerto, o si sigue siendo necesaria una reconstrucción ósea. La impresión digital y el diseño asistido por ordenador (CAD/CAM) sirven después para planificar el proyecto protésico y fabricar la prótesis. Estos equipos describen unos medios técnicos; su presencia no es en sí misma una garantía de resultado.

Cuando falta hueso a pesar de la inclinación de los implantes, las soluciones de reconstrucción y las alternativas se abordan en Implante dental cuando falta hueso: qué soluciones existen.

# La cirugía

La colocación se realiza en el quirófano dedicado, bajo anestesia local, a veces completada con una sedación. Cuando algunos dientes restantes están condenados, se extraen en la misma sesión, y a continuación se colocan y orientan los implantes según la planificación.

Para la cirugía ósea, la piezocirugía utiliza ultrasonidos que actúan sobre el hueso preservando los tejidos blandos de alrededor; es una técnica de instrumentación, descrita sin atribuirle una superioridad cifrada. El PRF de Choukroun, una fibrina rica en plaquetas obtenida a partir de la sangre del propio paciente, puede emplearse para favorecer la cicatrización de las zonas intervenidas; es una ayuda al confort inicial, no una garantía de éxito.

# La carga: inmediata o diferida

Un interés del concepto es la posibilidad, en casos seleccionados, de colocar una prótesis provisional fija poco después de la cirugía: es la carga inmediata. No es sistemática: según los consensos del ITI, presupone que la estabilidad primaria de cada implante se confirme en el momento de la colocación. Cuando esa estabilidad es insuficiente, se difiere la carga para dejar que el hueso cicatrice.

Hay un punto que a menudo se entiende mal: una prótesis provisional colocada en un día no es la prótesis definitiva. Esta se realiza tras la cicatrización y la osteointegración, es decir, el anclaje del implante en el hueso. La elección entre carga inmediata y diferida, y sus condiciones, se detalla en Carga inmediata o diferida de un implante.

# ¿Qué dicen los datos de supervivencia?

La rehabilitación completa sobre implantes presenta tasas de supervivencia elevadas en la literatura, pero estas cifras deben leerse con prudencia.

La revisión sistemática de Soto-Peñaloza y cols. (2017, Journal of Clinical and Experimental Dentistry) sobre el concepto All-on-4 recoge una supervivencia del orden del 99,8 % más allá de los 24 meses. Los autores insisten, no obstante, en los límites de estos datos: calidad metodológica a menudo baja, seguimiento insuficiente y pérdidas de participantes. Resultados alentadores a medio plazo, por tanto, pero que hay que interpretar con reservas.

A más largo plazo, el estudio longitudinal de Uesugi y cols. (2023, International Journal of Implant Dentistry), realizado en pacientes japoneses con un seguimiento de 3 a 17 años, recoge una supervivencia acumulada distinta según la arcada. En la mandíbula es de aproximadamente el 98,9 % a nivel del implante y del 96,7 % a nivel del paciente; en el maxilar es más baja, en torno al 97,4 % y al 94,4 %. El análisis identifica el maxilar como el factor asociado de forma más significativa a una menor supervivencia: el resultado no es el mismo arriba que abajo.

Por último, la revisión sistemática de Kwon, Bain y Levin (2014, Journal of Dentistry) sobre los puentes completos fijos híbridos recoge supervivencias a corto plazo (5 a 10 años) elevadas, del orden del 93,3 al 100 % para las prótesis y del 87,9 al 100 % para los implantes, pero subraya la escasez de estudios más allá de los 10 años, lo que impide conclusiones firmes sobre la duración real.

Se imponen dos precauciones. En primer lugar, la supervivencia a nivel del implante no es la del paciente: un paciente puede perder un implante sin perder toda su rehabilitación. Y además, supervivencia no es lo mismo que éxito.

# Supervivencia no es éxito

Un implante o una prótesis que siguen en su sitio no están necesariamente libres de problemas. El consenso del World Workshop 2017 (Berglundh y cols., 2018, Journal of Clinical Periodontology) define la periimplantitis como una afección asociada a la placa, caracterizada por una inflamación de la mucosa periimplantaria seguida de una pérdida ósea progresiva alrededor del implante. Una rehabilitación completa puede, por tanto, seguir siendo funcional y desarrollar al mismo tiempo esta complicación, lo que justifica un seguimiento de por vida. Los signos de alarma se describen en Fracaso del implante y periimplantitis: signos a vigilar.

# Las complicaciones técnicas: un aspecto a menudo subestimado

Más allá de las complicaciones biológicas, una prótesis completa fija soporta importantes exigencias mecánicas, y las complicaciones técnicas son frecuentes. Es uno de los aspectos menos destacados en las presentaciones comerciales de estos tratamientos.

La revisión de Sailer y cols. (2022, Periodontology 2000) recuerda que las complicaciones técnicas no pueden evitarse por completo en ninguna prótesis sobre implantes, y que los pacientes que las sufren están claramente menos satisfechos. Para los puentes completos de circonio, la revisión sistemática de Bidra y cols. (2017, European Journal of Oral Implantology) recoge una tasa baja de fracaso de la propia prótesis a corto plazo (del orden del 1,4 %), pero complicaciones protésicas en alrededor del 16 % de las prótesis, la mayoría de las cuales corresponden a fracturas del recubrimiento cerámico. El aflojamiento o la fractura de los tornillos y el desgaste también forman parte de los contratiempos conocidos.

Estas complicaciones suelen ser reparables, sobre todo cuando la prótesis va atornillada, pero tienen un coste y requieren citas. El bruxismo, es decir, el rechinar y el apretamiento de los dientes, aumenta estos riesgos mecánicos; su tratamiento se aborda en Bruxismo y rechinar de dientes: qué hacer.

# Mantenimiento e higiene en el día a día

Una prótesis fija no se retira por la noche, lo que cambia la rutina de higiene. El paciente debe limpiar a diario por debajo y alrededor de la prótesis, allí donde se acumula la placa, con cepillos interdentales, hilo o cepillos adaptados, como recuerdan las fichas para pacientes de la UFSBD. Esta higiene es determinante, ya que la placa es el factor central de la periimplantitis.

El seguimiento profesional es igual de esencial: las revisiones periódicas permiten detectar una inflamación, un aflojamiento de los tornillos o una pérdida ósea incipiente, y retirar la prótesis atornillada para una limpieza en profundidad. Una rehabilitación completa no es un dispositivo que se coloca y se olvida: su longevidad depende en gran medida de este mantenimiento a lo largo del tiempo. Los principios de higiene diaria se detallan en Higiene dental en el día a día.

# Comparación honesta con la prótesis removible

Ante la pérdida de todos los dientes, la elección se plantea a menudo entre una solución fija sobre implantes y una prótesis removible, eventualmente estabilizada sobre unos pocos implantes. Ambas tienen su lugar.

La solución fija ofrece una estabilidad superior, no se retira y, en general, restituye mejor la sensación de dientes naturales. A cambio, supone una cirugía más importante, más implantes, un coste más elevado y una higiene más exigente, ya que la prótesis no se retira cada día.

La prótesis removible estabilizada sobre implantes, por el contrario, requiere menos implantes y resulta más sencilla de limpiar, puesto que se retira. Es esta opción la que el McGill Consensus Statement de 2002 situó como primera elección en la mandíbula, apoyándose en ensayos que mostraban una satisfacción, una calidad de vida y una nutrición superiores a las de una prótesis convencional no estabilizada. Sigue siendo removible y cubre más mucosa, algo que algunos pacientes toleran peor.

No hay, por tanto, una respuesta única. La elección adecuada depende del hueso, del estado de salud, de los hábitos de higiene, de las expectativas y de los medios. Una información honesta presenta ambas familias con sus ventajas y sus limitaciones.

# Límites y puntos de vigilancia

Para decidir con conocimiento de causa, conviene tener presentes varios límites:

• las tasas de supervivencia elevadas se refieren a poblaciones estudiadas y no se trasladan mecánicamente a un paciente concreto; la supervivencia en el maxilar es generalmente inferior a la de la mandíbula;
• la supervivencia de un implante o de una prótesis no garantiza la ausencia de periimplantitis ni de complicación mecánica;
• las complicaciones técnicas (fractura de la cerámica, aflojamiento de los tornillos) son frecuentes e implican reparaciones a lo largo del tiempo;
• la carga inmediata presupone una estabilidad primaria suficiente, y la prótesis colocada el día de la cirugía es provisional;
• el mantenimiento diario y el seguimiento periódico condicionan el pronóstico a largo plazo, y no puede garantizarse ninguna duración.

La rehabilitación completa fija sobre 4 a 6 implantes es una solución contrastada para devolver dientes fijos a una persona desdentada o próxima a estarlo, siempre que se realice un estudio riguroso, con una indicación adaptada a la arcada afectada y un seguimiento a lo largo del tiempo. Es este marco, prudente y documentado, el que permite elegir entre esta opción y las alternativas, conociendo tanto los beneficios como los límites.