Extracción de muelas del juicio: indicaciones y posoperatorio

Una muela del juicio no se extrae por principio. La decisión de extracción se basa en la presencia de un síntoma y/o de una patología relacionados con esa muela, y no en su posición por sí sola. Esta es la línea directriz de la HAS en su recomendación de 2019 sobre la avulsión de los terceros molares: la inclusión y la ectopia, es decir, el hecho de que un diente esté retenido, tumbado o mal posicionado, no son en sí mismas criterios de decisión terapéutica. El NICE británico va en el mismo sentido y recomienda abandonar la extracción preventiva de las muelas del juicio retenidas que no presentan patología. Dicho de otro modo, una muela del juicio asintomática y sin signos patológicos puede vigilarse en lugar de extraerse.

Esta postura contradice una idea todavía muy extendida, según la cual la mayoría de las muelas del juicio acabarían dando problemas y deberían extraerse por precaución. No existe ninguna cifra fiable que valide semejante afirmación, y la decisión se toma caso por caso. Como cirujana dentista en Kénitra, recibo con frecuencia a personas preocupadas por sus muelas del juicio. Este artículo distingue las verdaderas indicaciones de extracción de las situaciones de simple vigilancia, precisa el papel de las pruebas de imagen y el seguimiento del posoperatorio.

# ¿Cuándo hay que extraer una muela del juicio?

Las muelas del juicio, o terceros molares, suelen aparecer entre los 17 y los 25 años aproximadamente. No todas dan problemas. Muchas erupcionan con normalidad y siguen siendo funcionales o asintomáticas. La pregunta útil, por tanto, no es «¿hay que quitarlas?», sino «¿esta muela concreta genera un síntoma o una patología?».

# Las indicaciones reconocidas

La HAS establece una lista de situaciones en las que la avulsión está recomendada. Entre ellas figuran, en particular:

• una caries sintomática que no puede restaurarse de forma duradera;
• una patología pulpar o periapical sintomática no tratable;
• una pericoronaritis recidivante y/o resistente a los tratamientos conservadores;
• una celulitis, un absceso o una osteomielitis relacionados con la muela;
• un quiste o un tumor del saco folicular;
• una reabsorción interna o externa del diente adyacente;
• una periodontopatía relacionada con el tercer molar.

El NICE enumera indicaciones muy parecidas, lo que aporta coherencia internacional a estos criterios. El punto común de todas estas situaciones es que corresponden a un síntoma constatado o a una patología objetivada, y no a una simple posición desfavorable.

# El caso particular de la pericoronaritis

La pericoronaritis es la inflamación de los tejidos gingivales que recubren parcialmente una muela del juicio en fase de erupción. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes. Un episodio aislado no justifica automáticamente la extracción: puede tratarse de forma conservadora. Según la HAS, es el carácter recidivante y/o resistente al tratamiento de esta inflamación lo que se convierte en una indicación de avulsión. El matiz es importante, porque evita extracciones precipitadas tras un primer episodio que a menudo puede controlarse.

Cuando una pericoronaritis se acompaña de signos más marcados —hinchazón, dolor intenso, dificultad para abrir la boca o fiebre—, es necesaria una atención sin demora. Nuestra guía sobre la urgencia dental en Kénitra y cómo actuar precisa las situaciones que obligan a consultar con rapidez.

# ¿Cuándo vigilar en lugar de extraer?

Aquí es donde la diferencia es más clara respecto a un discurso que empuja a la extracción sistemática. En ausencia de síntomas, en un adulto sano mayor de 30 años, la HAS no recomienda la avulsión sistemática de un tercer molar. La posición del diente, incluso retenido u horizontal, no basta por sí sola para decidir extraerlo.

La revisión Cochrane de 2020, que comparó la extracción y la conservación de las muelas del juicio retenidas asintomáticas y sin patología, concluye que los datos disponibles son de nivel de evidencia bajo a muy bajo. No permiten afirmar que haya que extraerlas. La conservación podría asociarse a un mayor riesgo de problema periodontal en el segundo molar vecino, pero ese dato es a su vez de muy bajo nivel de evidencia. En este contexto de incertidumbre, la conducta razonable es una decisión compartida con el paciente y, en caso de conservación, un seguimiento clínico y radiográfico periódico.

# El argumento ortodóncico no se sostiene

Hay una justificación que aparece a menudo: habría que quitar las muelas del juicio para evitar que los demás dientes se apiñen, o para proteger el resultado de un tratamiento de ortodoncia. Esta idea no está respaldada. La HAS indica claramente que la avulsión de un tercer molar no está recomendada para prevenir el apiñamiento anterior. La revisión sistemática de Lyros y cols. (Dentistry Journal 2023) no encuentra un vínculo demostrado entre las muelas del juicio inferiores y la recidiva del apiñamiento de los incisivos después de la ortodoncia, y no halla datos suficientes para aconsejar su extracción preventiva en nombre de la estabilidad oclusal. Extraer por este motivo, por tanto, no está justificado.

# ¿Qué pruebas de imagen antes de la extracción?

Las pruebas de imagen sirven para valorar la posición del diente, sus raíces y sus relaciones anatómicas, en particular con el nervio alveolar inferior en el caso de las muelas del juicio inferiores.

# La panorámica en primera intención

Según la HAS, la prueba radiológica de primera intención es la radiografía panorámica dental. Ofrece una visión de conjunto de ambas arcadas y basta en la mayoría de los casos para planificar una extracción. Recurrir de entrada a una imagen tridimensional para cualquier muela del juicio no está justificado.

# ¿Cuándo es útil el Cone Beam?

El Cone Beam, o tomografía volumétrica de haz cónico, se reserva para las situaciones en las que la muela del juicio inferior parece estar en relación estrecha con el conducto del nervio alveolar inferior en la panorámica. Aporta entonces una lectura tridimensional precisa de la relación entre las raíces y el conducto, útil para la planificación quirúrgica y para informar al paciente. En la consulta, en Kénitra, disponemos de un Cone Beam Durr Dental, que reservamos para aquellos casos en los que un análisis fino del trayecto nervioso cambia realmente la estrategia quirúrgica.

Hay un punto que merece decirse sin ambigüedad, porque a menudo se sobrevende. El Cone Beam no elimina el riesgo nervioso. El metanálisis de Del Lhano y cols. (Dentomaxillofacial Radiology, 2020) comparó la panorámica y el Cone Beam y no puso de manifiesto una reducción significativa de las parestesias del nervio alveolar inferior a favor del Cone Beam (riesgo relativo de 1,23; intervalo de confianza del 95 % de 0,75 a 2,02; p igual a 0,43). Las imágenes tridimensionales mejoran la cartografía y la decisión, pero no se ha demostrado que reduzcan la tasa real de lesión nerviosa. Prometer una planificación que evitaría cualquier afectación del nervio sería inexacto.

# ¿Cómo se desarrolla la intervención?

La extracción se realiza bajo anestesia local, que suprime el dolor durante el acto. Según la posición del diente, la intervención puede ser sencilla o requerir un abordaje quirúrgico: incisión de la encía, liberación del hueso y, a veces, sección del diente en varios fragmentos para retirarlo sin forzar las estructuras vecinas.

Hay que decir las cosas con exactitud: la anestesia hace que el acto sea indoloro en el momento, pero la intervención no es ni «sin riesgo» ni «indolora» en sentido absoluto. El dolor y la hinchazón después de la operación son esperables, y existen complicaciones. Precisamente porque estos riesgos son reales, se explican y se encuadran antes de la intervención. Nuestro equipamiento quirúrgico, que incluye un quirófano dedicado, la piezocirugía para un corte óseo más selectivo y el PRF de Choukroun preparado a partir de la sangre del propio paciente, busca llevar a cabo estas extracciones en buenas condiciones, sin que ello suprima los riesgos inherentes a toda cirugía.

# ¿Cuáles son las secuelas y las complicaciones posibles?

Distinguir la evolución normal de las complicaciones ayuda a saber cuándo preocuparse.

# La evolución normal

La hinchazón y las molestias suelen ser máximas los primeros días y después remiten. La cicatrización de los tejidos blandos se produce habitualmente en aproximadamente una o dos semanas, pero estos plazos varían de una persona a otra y no constituyen una garantía. No es anormal tener la apertura de la boca algo limitada y una sensibilidad pasajera durante este periodo.

# La afectación del nervio alveolar inferior

Es la complicación propia de las muelas del juicio inferiores que justifica más prudencia. Una lesión del nervio alveolar inferior provoca una disminución o una pérdida de sensibilidad del labio inferior y del mentón del lado afectado, y a veces sensaciones anómalas. Según Del Lhano y cols. (2020), el riesgo de lesión temporal asociado a la extracción de los terceros molares se sitúa entre el 0,4 y el 6 %, y el riesgo de lesión permanente, es decir, que persiste más allá de seis meses, es inferior al 1 %. En la mayoría de los casos, por tanto, el trastorno es transitorio, pero una afectación definitiva sigue siendo posible, aunque poco frecuente. El nervio lingual también puede verse afectado.

# La alveolitis seca

La alveolitis seca corresponde a la pérdida o a la ausencia del coágulo sanguíneo que normalmente debe rellenar el alvéolo después de la extracción. Se manifiesta con un dolor que aparece o se intensifica unos días después de la intervención. Es más frecuente tras la avulsión de las muelas del juicio inferiores que tras una extracción simple. El tabaco es un factor de riesgo importante: según la revisión sistemática de Kuśnierek y cols. (Dentistry Journal 2022), multiplica aproximadamente por tres el riesgo, con una frecuencia de alrededor del 13 % en fumadores frente a alrededor del 4 % en no fumadores. Intervienen otros factores, como una extracción difícil, una infección preexistente o la toma de anticonceptivos orales. El tabaco es, pues, un contribuyente importante, pero la alveolitis sigue siendo de origen multifactorial.

# ¿Cómo recuperarse bien después de la extracción?

La prioridad de las primeras horas es proteger el coágulo sanguíneo, imprescindible para una buena cicatrización. La ficha de consejos de la UFSBD da recomendaciones claras:

• morder la gasa durante unos treinta minutos después de la intervención, para favorecer la formación del coágulo;
• tragar la saliva con normalidad y no escupir, para evitar que vuelva a sangrar;
• no enjuagarse la boca con fuerza, no utilizar pajita;
• no fumar, ya que retrasa la cicatrización y favorece la alveolitis;
• justo después de la extracción, mientras la anestesia siga haciendo efecto, no comer ni beber alcohol, para evitar hacerse daño sin notarlo.

En cuanto a los antibióticos, no son un tratamiento sistemático después de una extracción. Se reservan para las situaciones de infección constatada o de signos generales, y su prescripción depende de una decisión médica caso por caso.

# Y después, ¿hay que reponer el diente?

En la gran mayoría de los casos, una muela del juicio extraída no necesita reponerse, ya que no participa en la oclusión de la misma manera que los demás molares. La reposición afecta sobre todo a los molares situados más adelante, cuya ausencia puede repercutir en la masticación y en el equilibrio de las arcadas.

Cuando hay que reponer otro diente, existen varias opciones según la situación clínica. Nuestro artículo que compara el implante, el puente o la dentadura postiza detalla los criterios de elección. Y cuando el volumen óseo es insuficiente para colocar un implante, existen soluciones de reconstrucción, presentadas en nuestra guía sobre el implante dental cuando falta hueso.

# En resumen

La extracción de una muela del juicio no es ni un gesto que deba banalizarse ni un paso obligado. Según la HAS y el NICE, se decide en función de un síntoma y/o de una patología, nunca en función únicamente de la posición del diente: una muela retenida, asintomática y sin signos patológicos puede vigilarse. La panorámica sigue siendo la prueba de imagen de primera intención, y el Cone Beam se reserva para las relaciones estrechas con el nervio alveolar inferior, sin que por ello reduzca el riesgo nervioso. La intervención está bien controlada, pero conlleva riesgos reales, en particular la afectación nerviosa y la alveolitis, cuya prevención pasa en parte por dejar de fumar y por proteger el coágulo. En caso de pericoronaritis recidivante, de dolor o de hinchazón, una exploración permite situar con precisión la indicación y evitar tanto el infratratamiento como la extracción innecesaria.