رفع الجيب الفكي (sinus lift): دواعي الإجراء

رفع الجيب الفكي، أو ما يُعرف بـ sinus lift، هو عملية تطعيم عظمي تُجرى أسفل الجيب الفكي عندما يكون ارتفاع العظم المتوفر في المنطقة الخلفية من الفك العلوي غير كافٍ لزرع غرسة سنية. وهو يقوم عمليًا على رفع الغشاء المبطّن لقاع الجيب بلطف، ثم ملء الحيّز الناتج بمادة تطعيم، بهدف إعادة تكوين سماكة عظمية كافية. وتحدّد Foundation for Oral Rehabilitation العتبة المعتادة لدواعي الإجراء بأقل من 4 إلى 6 مم من ارتفاع العظم المتبقي. وهي عملية تُبلَّغ عنها نتائج زرعية مرتفعة، لكنها تنطوي على مضاعفة خاصة بها، وهي ثقب الغشاء، وعلى موانع ينبغي احترامها.

بصفتي جرّاحة أسنان في Kénitra، أستقبل كثيرًا أشخاصًا فقدوا ضرسًا علويًا أو أكثر منذ زمن طويل وقيل لهم إن «الجيب منخفض أكثر من اللازم» لوضع غرسة. يشرح هذا المقال لماذا تحدث هذه الحالة، وكيف تُصحَّح، وما هي التقنيات المتاحة، وقبل كل شيء الحالات التي لا تكون فيها العملية مُستطبّة. والهدف هو إعطاء معالم واضحة، دون الوعد بأي شيء غير مدعوم بالأدلة.

# لماذا يقلّ العظم في المنطقة الخلفية من الفك العلوي؟

الفك العلوي الخلفي، أي الجزء الذي يحمل الضواحك والأرحاء العلوية، منطقة ذات خصوصية. فوق جذور الأسنان يوجد الجيب الفكي، وهو تجويف هوائي مبطَّن بغشاء مخاطي رقيق يُسمّى غشاء Schneider.

تجتمع ظاهرتان بعد فقدان سنّ في هذه المنطقة:

• امتصاص عظم الحافة السنخية، الذي يتناقص في الارتفاع والسماكة بمجرد غياب السنّ.
• تهوية الجيب، أي التوسّع التدريجي لتجويف الجيب نحو الأسفل، ما يقلّل أكثر سماكة العظم الفاصل بين الفم والجيب.

والنتيجة هي ارتفاع عظم متبقٍّ قد يكون ضعيفًا جدًا لتثبيت غرسة. ويصف CHU de Lyon هذه الحالة بدقّة: عند فقدان الأرحاء العلوية، يكون الارتفاع العظمي أحيانًا غير كافٍ لوضع غرسة، وعندها يقوم تطعيم الجيب على رفع الغشاء المخاطي للجيب وملء قاعه لزيادة الحجم العظمي.

# متى يكون رفع الجيب الفكي مُستطبًّا؟

يستند القرار قبل كل شيء إلى قياس ارتفاع العظم المتوفر، المُقيَّم عبر تصوير ثلاثي الأبعاد. وتعتمد Foundation for Oral Rehabilitation ارتفاع عظم متبقٍّ أقل من 4 إلى 6 مم كداعٍ لإجراء تطعيم أسفل الجيب. وهذا الرقم ليس قاعدة مطلقة: فهو يُقدَّر مع نوعية العظم، وعدد الأسنان المراد تعويضها، والمشروع التعويضي.

يستجيب رفع الجيب الفكي إذًا لنقص عمودي موضعي، أسفل الجيب. ولا ينبغي الخلط بينه وبين حالات أخرى من نقص العظم تستدعي حلولًا مختلفة. فإذا كان النقص يخصّ أساسًا سماكة الحافة السنخية، أو مناطق أخرى، فإن المقاربة تختلف: وهذه الحالات نتناولها في مقالنا حول زراعة الأسنان عند نقص العظم.

# ما هي تقنيات رفع الجيب الفكي؟

يوجد مدخلان أساسيان، والاختيار بينهما يتوقف أساسًا على ارتفاع العظم المتبقي وعلى المكسب المرجوّ.

# المدخل الجانبي، أو تقنية النافذة الجانبية

يقوم المدخل الجانبي على فتح نافذة صغيرة في الجدار العظمي الخارجي للجيب، فوق اللثة، للوصول إلى الغشاء ورفعه وإدخال الطعم تحته. وهي التقنية المفضَّلة عندما يكون النقص العظمي كبيرًا وعندما يُسعى إلى مكسب عمودي معتبر.

وتذكّر Foundation for Oral Rehabilitation بأن مكسبًا في الارتفاع العظمي أعلى بوضوح يمكن الحصول عليه بهذا المدخل الجانبي مقارنةً بالمدخل القمّي. ويوضّح Journal of the Canadian Dental Association أنه عندما يكون ارتفاع العظم المتبقي أقل من 6 مم، يُوصى بقوة بتقنية التطعيم عبر النافذة الجانبية، وهي تتيح بشكل قابل للتوقّع نموًا عظميًا عموديًا يفوق 4 مم. فهو إذًا المدخل المفضَّل عندما يكون الارتفاع ضعيفًا جدًا ويُستهدف مكسب عمودي معتبر.

# المدخل القمّي عبر حافة العظم، أو تقنية العظميات (ostéotomes) لـ Summers

يصل المدخل القمّي إلى الجيب من أعلى الحافة السنخية، عبر الموضع المستقبلي للغرسة، دون فتح نافذة جانبية. ويُرفع الغشاء بضعة ميليمترات بواسطة أدوات مخصّصة هي العظميات (ostéotomes). وهي مقاربة أقل بضعًا، مخصّصة للحالات التي يتبقّى فيها ارتفاع عظمي مقبول ويكون فيها الرفع المطلوب متواضعًا.

ويحدّد Journal of the Canadian Dental Association حدّ النافذة الجانبية تحت 6 مم من الارتفاع المتبقي، وهو ما يعني حصر المدخل القمّي في الحالات التي يتبقّى فيها عظم أكثر. وفي الممارسة، يُعتمد منطق بسيط بدل رقم جامد: المدخل القمّي عندما يتبقّى عظم كافٍ ويكون الرفع صغيرًا، والمدخل الجانبي للنقص الأوضح والمكاسب الأكبر. وتصف مصادر تحريرية مثل chirurgie-buccale.org التوجّه نفسه.

# جدول مقارنة بين المدخلين

# ما دور الجراحة البيزوكهربائية (piézochirurgie)؟

تستخدم الجراحة البيزوكهربائية الموجات فوق الصوتية لقطع العظم بشكل انتقائي. وفائدتها النظرية واضحة: فهي تعمل على الأنسجة الصلبة، أي العظم، مع الحفاظ بدرجة أكبر على الأنسجة الرخوة مثل غشاء Schneider الرقيق. وهذا يجعلها أداة مناسبة لفتح النافذة الجانبية ولرفع الغشاء، وهما مرحلتان يكون فيها خطر الثقب حقيقيًا.

ويصف مصدر chirurgie-buccale.org الجراحة البيزوكهربائية بأنها غيّرت المدخل الجانبي تغييرًا عميقًا، إذ أتاحت عملًا مضبوطًا وقليل الرضّ، مع تبعات ما بعد الجراحة مبسّطة. غير أن الفائدة المتعلقة بخطر الثقب محلّ نقاش، وينبغي عرضها بتحفّظ.

# ما تقوله الأدبيات العلمية، بحدودها

المعطيات لا تشير كلها في الاتجاه نفسه:

• تحليل بَعدي نُشر في International Journal of Implant Dentistry سنة 2018، شمل 69 دراسة، يفيد بمعدّل ثقب للغشاء بلغ 24 % مع الأدوات الدوّارة التقليدية مقابل 8 % مع الأجهزة البيزوكهربائية، وهو فارق ذو دلالة إحصائية. ويخلص المؤلفون إلى أن الثقوب يمكن أن تنخفض بشكل ملموس مع هذه الأجهزة.
• في المقابل، لم تجد تجربة سريرية أجراها Delilbasi ونُشرت سنة 2013 في Implant Dentistry (PMID 24168901) فارقًا ذا دلالة في معدّل الثقب بين الجراحة البيزوكهربائية والأداة الدوّارة، في حين تسبّبت الأداة الدوّارة في المقابل بألم ووذمة أكبر بشكل ذي دلالة بعد الجراحة.

فالجراحة البيزوكهربائية إذًا تقنية صُمّمت لحماية الغشاء، وترتبط في المعطيات المجمّعة بمعدّلات ثقب أقل، لكنها لا تلغي الخطر ولا تضمن انتفاءه. إنها أداة مفيدة، وليست ضمانة. وفي العيادة، تشكّل الجراحة البيزوكهربائية جزءًا من العدّة الجراحية، إلى جانب Cone Beam Durr Dental للتقييم ثلاثي الأبعاد، وتقنية PRF لـ Choukroun التي تستخدم مستحضرًا مشتقًا من دم المريض لدعم الالتئام.

# كيف تجري العملية خطوة بخطوة؟

يختلف سير العملية بحسب المدخل المختار، لكن المنطق العام يبقى نفسه.

1. التقييم والتصوير. يقيس Cone Beam ارتفاع العظم، ويحدّد موضع الجيب والحواجز المحتملة وحالة الغشاء.
2. التخدير الموضعي والوصول. تُرفع اللثة لكشف العظم، ثم يُهيَّأ المدخل إلى الجيب، إمّا عبر نافذة جانبية أو عبر الحافة السنخية.
3. رفع الغشاء. يُرفع غشاء Schneider بحذر لتهيئة الحيّز المخصّص للطعم.
4. وضع الطعم. تُدخَل مادة الحشو تحت الغشاء المرفوع.
5. الإغلاق والالتئام. تُخاط اللثة، ثم ينضج العظم المطعَّم على مدى عدة أشهر.

# زرع الغرسة: في مرحلة واحدة أم مرحلتين؟

يمكن أحيانًا وضع الغرسة في الوقت نفسه مع التطعيم، أي في مرحلة جراحية واحدة، أو في مرحلة ثانية. وتشير Foundation for Oral Rehabilitation إلى أن الوضع المتزامن يفترض وجود عظم متبقٍّ كافٍ لتحقيق الثبات الأوّلي للغرسة، في حدود 4 مم على الأقل، وتصف التئامًا يمتد من 4 إلى 8 أشهر بعد التطعيم. ويوضّح CHU de Lyon أن الغرسات يمكن وضعها في الوقت نفسه مع التطعيم أو في مرحلة ثانية، بعد ستة أشهر تقريبًا. أما المدة الدقيقة لنضج الطعم فتتوقف على نوع المادة المستعملة وعلى المريض.

يندرج رفع الجيب الفكي إذًا ضمن المسار الزرعي الشامل. ولفهم مجمل مراحل الغرسة، من التخطيط إلى الوضع، يمكنكم قراءة مقالنا حول زراعة الأسنان في Kénitra. كما أن مبدأ التطعيم المسبق وآجاله والتئامه مفصَّلة في مقال التطعيم العظمي قبل زراعة الأسنان.

# ما هي النتائج وما هي الحدود؟

النتائج الزرعية المُبلَّغ عنها بعد رفع الجيب الفكي مرتفعة، لكن ينبغي التدقيق في ما تقوله الدراسات بالضبط.

فـ Journal of the Canadian Dental Association، نقلًا عن توافق مبني على 85 دراسة، يفيد بأن الغرسات الموضوعة في عظم مطعَّم سجّلت معدلات بقاء تتراوح من 88,6 % إلى 100 %، بمتوسط 97,7 % ووسيط 98,8 %. ويتعلق الأمر بمجال مُلاحَظ عبر دراسات عديدة، وليس بنتيجة مضمونة. فلا يمكن تقديم أي تدخّل على أنه مضمون النجاح بنسبة 100 %.

# ثقب الغشاء، أكثر المضاعفات شيوعًا

أكثر مضاعفات رفع الجيب الفكي شيوعًا هي ثقب غشاء Schneider، كما تشدّد على ذلك Foundation for Oral Rehabilitation و Journal of the Canadian Dental Association. وهذا الثقب ليس خطيرًا دائمًا: إذ يصف JCDA تدبيرًا متدرّجًا، حيث يمكن تغطية الثقوب الصغيرة بغشاء كولاجيني قابل للامتصاص، والثقوب الأوسع بأغشية مثبَّتة، في حين قد تؤدي الثقوب الواسعة جدًا إلى إيقاف العملية وانتظار الالتئام قبل استئنافها. ولهذا السبب بالذات يكتسي اختيار التقنية والأدوات، ومنها الجراحة البيزوكهربائية، أهميته.

# موانع الإجراء التي ينبغي معرفتها

بعض الحالات تمنع رفع الجيب الفكي أو تؤجّله:

• التهاب الجيوب الحاد أو المزمن. يوصي Journal of the Canadian Dental Association بتوجيه هؤلاء المرضى إلى تقييم وعلاج طبي، غالبًا لدى طبيب الأنف والأذن والحنجرة، قبل أي تطعيم. كما يشير مصدر chirurgie-buccale.org إلى سماكة في الغشاء قد تعبّر عن التهاب جيوب تحت سريري يستلزم علاجًا مسبقًا. ويتعلق الأمر بمانع نسبي ينبغي رفعه قبل العملية، وليس بعائق نهائي.
• بؤرة إنتانية ذات منشأ سنّي، ينبغي علاجها مسبقًا.
• العوامل العامة التي تؤثّر على أي جراحة وأي التئام، وتُقيَّم حالة بحالة.

# هل توجد بدائل لرفع الجيب الفكي؟

نعم، في بعض الحالات، وذكر ذلك يندرج ضمن أمانة المعلومة. فمؤتمر التوافق الذي عقدته EAO سنة 2015، والمنشور في Clinical Oral Implants Research، قارن استراتيجيتين في الفك العلوي الخلفي الضامر: غرسات طويلة مقترنة برفع الجيب، أو غرسات قصيرة دون تطعيم.

كانت معدلات البقاء المُبلَّغ عنها متقاربة جدًا، نحو 99,5 % للغرسات الطويلة في جيب مطعَّم و 99,0 % للغرسات القصيرة. والأهم أن المضاعفات البيولوجية، وأساسًا ثقب الغشاء، كانت أكثر تواترًا بنحو ثلاث مرات مع استراتيجية التطعيم. ويخلص المؤلفون إلى أن الغرسات القصيرة يمكن أن تمثّل البديل العلاجي المفضَّل في هذه الحالات، نظرًا لأقل مراضة ولزمن جراحي أقصر.

وهذا لا يعني أن رفع الجيب الفكي أصبح متجاوزًا. فهو يبقى مُستطبًّا في حالات عديدة، ولا سيما عندما لا تناسب الغرسة القصيرة الوضع القائم. والاختيار بين التطعيم مع غرسة طويلة والغرسة القصيرة يُناقَش حسب الحجم العظمي والإطباق والحالة العامة. أما القرار بين مختلف حلول التعويض، بشكل أوسع، فنتناوله في مقالنا الغرسة أو الجسر أو طقم الأسنان: كيف نختار.

# خلاصة

رفع الجيب الفكي هو تطعيم عظمي أسفل الجيب الفكي، مُستطبّ عندما يكون ارتفاع العظم المتبقي في المنطقة الخلفية العلوية غير كافٍ لغرسة، وعمليًا غالبًا دون 4 إلى 6 مم بحسب Foundation for Oral Rehabilitation. ويوجد مدخلان: المدخل الجانبي للنقص الكبير، والمدخل القمّي للرفع الأكثر تواضعًا. والجراحة البيزوكهربائية مصمَّمة لحماية غشاء Schneider الرقيق وترتبط في المعطيات المجمّعة بثقوب أقل، دون أن تلغي مع ذلك هذا الخطر الذي يبقى أكثر المضاعفات شيوعًا.

النتائج الزرعية المُبلَّغ عنها مرتفعة، بمجال بقاء يمتد من 88,6 % إلى 100 % بحسب Journal of the Canadian Dental Association، لكن التهاب الجيوب النشط أو المزمن يفرض تقييمًا طبيًا مسبقًا، والغرسات القصيرة تشكّل بديلًا موثّقًا بحسب EAO. والمقاربة السليمة هي تحديد حجم العظم المتوفر موضوعيًا عبر تصوير ثلاثي الأبعاد، ثم اختيار الحل الأنسب للحالة، مع موازنة الفوائد والحدود وموانع الإجراء.