زراعة الأسنان عند نقص العظم: ما هي الحلول

سماعُ أن المرء «يفتقر إلى العظم» من أجل غرسة مصدرٌ متكرّر للقلق، وأول ما ينبغي معرفته مطمئِن: نقص حجم العظم ليس، في الغالبية العظمى من الحالات، رفضاً نهائياً. توجد عدة حلول. فيمكن إعادة بناء العظم المفقود عبر ترقيع عظمي أو رفع للجيب الفكي، أو، في بعض الحالات، تجنّب الترقيع باستعمال غرسات قصيرة أو مائلة. وتصوغ النشرةُ الموجّهة للمرضى الصادرة عن UFSBD ذلك بوضوح: عندما يرتشف العظم يصبح الوضع أكثر تعقيداً، لكن الغرسة تبقى قابلة للإنجاز في كثير من الأحيان، أحياناً بعد ترقيع يهدف إلى تحسين موقع الاستقبال. ويُتَّخذ الاختيار الصائب بعد فحص دقيق يقيس الحجم المتاح فعلاً. يفصّل هذا المقال كل خيار، بمنافعه وحدوده وموانع استعماله.

# لماذا يصبح العظم غير كافٍ للغرسة؟

الغرسة السنية جذرٌ اصطناعي مثبَّت في عظم الفك. ولكي تكون ثابتة ومعمِّرة، تحتاج إلى حجم عظمي كافٍ، ارتفاعاً وسُمكاً، من حولها. وعندما يغيب هذا الحجم، يصبح وضعها المباشر صعباً، بل مستحيلاً دون تحضير مسبق.

السبب الأكثر شيوعاً هو ارتشاف العظم الذي يعقب فقدان السن. فالعظم السنخي، الذي كان يحيط بالجذر، لم يعد يُستحثّ بالمضغ فينكمش تدريجياً. وقد قامت دراسة تحليلية بَعدية (ميتا-أناليز) نُشرت في Journal of Clinical Periodontology (كوسو-كيرويغا وزملاؤه، 2021) بتقدير هذه الظاهرة كمّياً بعد الالتئام العفوي للسنخ: يُقاس الفقدان بالمليمترات، خصوصاً في العرض، ويحدث أساساً خلال الأشهر الأولى التي تلي القلع. ويتفاوت مداه من شخص لآخر وبحسب السن المعنية. وتذكر نشرة UFSBD من جهتها هذا «الفقدان العظمي في موضع السن المفقودة» ضمن العواقب المباشرة لغياب سنّ.

وقد تقلّل عوامل أخرى من الحجم المتاح:

• عدوى أو مرض لثوي دمّر العظم الداعم؛
• قلعٌ قديم، إذ يكون العظم قد أُتيح له الوقت لكي يرتشف؛
• في الفك العلوي الخلفي، قرب الجيب الفكي الذي قد ينخفض قاعُه عند غياب الأضراس؛
• رضّ أو آفة أزالت جزءاً من الحافة العظمية.

لهذا السبب فإن التكفّل المبكر بعد القلع يحدّ غالباً من الصعوبات اللاحقة. وتجدون تفصيل المراحل الكبرى في مقالنا حول مراحل زراعة الأسنان من الفحص إلى التاج.

وإذا كانت هناك سنّ ستُقلع قريبًا، فإنّ ما يمكن فعله عند القلع للحفاظ على حجم العظم مشروح على حدة.

# كيف يُقيَّم حجم العظم قبل الغرسة؟

لا يعتمد التقييم أبداً على مجرّد انطباع سريري. فهو يبدأ بفحص للفم وبتصوير شعاعي معياري، غالباً صورة بانورامية. وعندما لا تكفي هذه الصور ثنائية الأبعاد للحكم بدقة على الحجم وموضع البنى المجاورة، يُطلب فحص ثلاثي الأبعاد.

# دور فحص Cone Beam

يوفّر Cone Beam، أو التصوير المقطعي الحجمي بالحزمة المخروطية، صورة ثلاثية الأبعاد للعظم. ووفقاً لمذكّرة الاستعمال الحسن لـ Cone Beam التي نشرتها Assurance Maladie وADF (دجنبر 2021)، والتي تستشهد بالهيئة العليا للصحة (HAS)، فإن هذا الفحص يُوصى به «لإجراء حصيلة ما قبل الزرع وتقدير حجم العظم على مستوى موقع الغرسة». وتذكّر المصدر نفسه بأنه فحص من الدرجة الثانية، يُبرَّر عندما لا يكون الفحص السريري والتصوير الشعاعي ثنائي الأبعاد مساهمَين بما يكفي، وتصبح الصورة ثلاثية الأبعاد لا غنى عنها.

وبشكل ملموس، يتيح Cone Beam قياس الارتفاع والسُّمك العظميين المتاحين بدقة المليمتر، وتحديد العصب السني السفلي في الفك السفلي أو قاع الجيب في الفك العلوي، والتخطيط للتدخّل. وفي العيادة نتوفّر على جهاز Cone Beam من Durr Dental، ما يتيح إنجاز هذه الحصيلة في المكان عند الحاجة. وهذا الفحص ليس منهجياً: فهو يُطلب عندما يقتضيه الوضع.

# ما الذي يُقاس: الارتفاع، والعرض، والمسافة إلى العصب والجيب الفكي

تُحتسب أربعة عناصر، وتُقرأ معًا.

• ارتفاع العظم، بين قمّة الحافّة العظمية والعائق الموجود فوقها أو تحتها: أرضية الجيب الفكي في الأعلى، وقناة العصب في الأسفل. وهو يحدّد طول الزرعة. ولإعطاء فكرة تقريبية، تسمّي مراجعة تحليلية نُشرت في 2023 الزرعات التي يقلّ طولها عن 8 مم «قصيرة»، وتلك التي تبلغ 8 مم أو أكثر «عادية»، وكثيرًا ما تراوح طولها بين 10 و15 مم في التجارب. وتحت الجيب الفكي، تعدّ Foundation for Oral Rehabilitation الارتفاع المتبقّي الذي يقلّ عن 4 إلى 6 مم الداعي المعتاد لرفع الجيب الفكي.
• عرض الحافّة العظمية، من جهة الخدّ إلى جهة اللسان أو الحنك. ويجب أن تكون الزرعة محاطة بالعظم من كلّ جوانبها، لا أن تثبت في الارتفاع فقط.
• المسافة إلى العصب في الفكّ السفلي. فالعصب الذي يمنح الإحساس للشفة والذقن يمرّ داخل العظم، وتُترك مسافة بينه وبين الزرعة.
• موضع السنّ المقبلة. توضع الزرعة حيث يجب أن تكون السنّ، لا حيث يتبقّى العظم فقط.

لذلك لا توجد عتبة واحدة. فالزرعة الأقصر تحتاج إلى ارتفاع أقلّ، والأرفع إلى عرض أقلّ، وكلّ مشروع سنّ مختلف. كما يختلف مسار العصب من شخص إلى آخر: إذ تذكر مراجعة حول التصوير المقطعي Cone Beam (Weiss وRead-Fuller، 2019) أنّه لم يكن ممكنًا التوصية بمسافة دنيا صالحة للجميع في مقدّمة الفكّ السفلي، وأنّ التشريح يُقيَّم حالةً بحالة على الصورة.

# وماذا لو زُرعت الزرعة دون عظم كافٍ؟

زرع زرعة في حجم عظمي ضيّق جدًا يعرّضها لمشكلات يسعى الترقيع أو اختيار زرعة أخرى إلى تجنّبها تحديدًا.

• لا يغطّي العظمُ جزءًا من الزرعة، وقد تنحسر اللثة في ذلك الموضع. وتعدّ مراجعة صادرة عن World Workshop لعام 2017 (Hämmerle وTarnow) سوء وضع الزرعة ورقّة اللثة من أسباب فقدان العظم واللثة حول الزرعات.
• قد تفتقر الزرعة إلى الثبات في البداية، مع أنّ هذا الثبات ضروري لكي تلتحم بالعظم.
• في الفكّ السفلي، قد تؤدّي إصابة العصب أثناء تحضير العظم إلى اضطرابات في إحساس الشفة أو الذقن (Greenstein وTarnow، 2006).
• في الفكّ العلوي، ستدخل الزرعة الأطول من الارتفاع المتاح إلى الجيب الفكي: وهذا ما يتيح رفع الجيب الفكي أو الزرعة القصيرة تجنّبه.

# العوامل الطبية المدروسة بالتوازي

ليس حجم العظم العنصر الوحيد المدروس. فتُوضّح نشرة UFSBD أن حالة صحية عامة جيدة تشرط النجاح، لأن مرضاً مزمناً كالسكري قد يبطئ الالتئام ويؤدي إلى الفشل. ويُقيَّم التدخين أيضاً: إذ وجدت دراسة تحليلية بَعدية نُشرت في Medicina (2021) لدى المدخّنين خطرَ فشل للغرسة أعلى بنحو مرّتين ونصف مقارنة بغير المدخّنين، فضلاً عن فقدان عظمي أوضح. لا تُغلق هذه العناصر الباب أمام الغرسة، لكنها تُناقَش وتؤخذ بعين الاعتبار في خطة العلاج.

# إعادة بناء العظم: الترقيع، التجديد العظمي الموجَّه (ROG) ورفع الجيب الفكي

عندما يكون الحجم غير كافٍ، تتمثّل عائلة أولى من الحلول في إعادة بناء العظم المفقود قبل وضع الغرسة أو أثناءه.

# الترقيع العظمي والتجديد العظمي الموجَّه

يقوم الترقيع العظمي على جلب مادة عظمية لزيادة حجم الحافة العظمية. أما التجديد العظمي الموجَّه، أو ROG، فيقرن هذه المادة بغشاء يحمي الموقع أثناء الالتئام. ويؤكّد مؤتمر توافق الآراء الرابع لـ EAO (2015) أن تقنيات التكبير هذه خيارات صالحة لجعل الموقع قابلاً للزرع. وتشير نشرة UFSBD من جهتها إلى أن الترقيع يمكن أن يُنجَز «لتحسين موقع استقبال الغرسة».

غير أنه يجب التنسيب. فلا تقدّم أيٌّ من التوصيات المطّلَع عليها معدَّل نجاح شاملاً للترقيع: إذ تتوقف النتيجة على نوع الترقيع والموقع وعوامل خاصة بالمريض كالتدخين أو السكري. ويُبرز EAO 2015 من جهة أخرى أن التكبير العمودي، الذي يهدف إلى استعادة الارتفاع، يبقى الأكثر دقة ويصاحبه مزيد من المضاعفات. لذا فإن الإعلان عن نسبة نجاح ثابتة سيكون مضلِّلاً. وتُوصَف تفاصيل الإجراء والالتئام في مقالنا المخصّص لـ الترقيع العظمي قبل الغرسة: لماذا وكيف والالتئام.

وفي العيادة، يمكن استعمال الجراحة بالموجات فوق الصوتية (piézochirurgie) وتقنية PRF لشوكرون، وهي مركّز صفيحي يُحضَّر من دم المريض، بحسب دواعي الاستعمال لتسهيل العمل العظمي والتئام الأنسجة. وهذه الوسائل مساعِدات، لا ضمانات للنتيجة.

# رفع الجيب الفكي

في الفك العلوي الخلفي، عندما يحتل الجيبُ المكانَ الذي تركته الأضراس الغائبة، يمكن رفع قاعه وملء الفراغ بمادة عظمية. هذا هو رفع الجيب الفكي، ويسمّى أيضاً sinus lift. ويعترف EAO 2015 به كخيار صالح لمعالجة نقص الارتفاع في هذه المنطقة. ويتطلّب هذا التدخّل بعد ذلك عدة أشهر من الالتئام قبل وضع الغرسة. ويُعرَض سيره الدقيق في المقال حول رفع الجيب الفكي (sinus lift): دواعي الاستعمال وسير العملية.

# تجنّب الترقيع: الغرسات القصيرة والغرسات المائلة

ليس الترقيع ضرورياً دائماً. فتتمثّل عائلة ثانية من الحلول في تكييف الغرسة أو توجيهها مع حجم العظم القائم.

# الغرسات القصيرة

صُمّمت الغرسات القصيرة لتُرسَّخ في ارتفاع عظمي محدود. وهذه هي أهم نقطة ينبغي تذكّرها: لا نحتاج دائماً إلى ترقيع. ويذكر مؤتمر توافق الآراء الرابع لـ EAO (2015) أنه، في المناطق الخلفية للفك العلوي والفك السفلي، تُحدث الغرسات القصيرة مضاعفات أقل من تقنيات التكبير، مع نتائج سريرية مماثلة.

ولم تجد دراسة تحليلية بَعدية بمتابعة لا تقل عن خمس سنوات (2023)، تناولت الفك العلوي الخلفي الضامر، فرقاً ذا دلالة إحصائية في البقاء بين الغرسات القصيرة والغرسات المعيارية الموضوعة بعد رفع الجيب الفكي. بل أظهرت فيها الغرسات القصيرة فقداناً عظمياً هامشياً أقل ومضاعفات بيولوجية أقل. ولا تعني هذه المعطيات أن الغرسة القصيرة «أفضل» في جميع الظروف. بل تشير إلى أنها تمثّل بديلاً موثوقاً، يُختار حالةً بحالة بحسب الحجم المتاح وموضع السن المراد استبدالها.

# الغرسات المائلة

في بعض الحالات، يتيح إمالةُ الغرسة الالتفافَ حول منطقة يغيب فيها العظم، كالجيب الفكي، والاستفادةَ من عظم أكثر كثافة موجود في مكان آخر. وهذه المقاربة معترف بها في الممارسة الزرعية. والحصيلة ثلاثية الأبعاد هنا حاسمة للتخطيط لمحور الغرسة بأمان.

# الزرعات الوجنية، عندما لا يبقى تقريبًا أيّ عظم في الأعلى

عندما يكون الفكّ العلوي شديد الارتشاف، يمكن تثبيت زرعات طويلة في موضع أعلى، في عظم الوجنة المسمّى العظم الوجني. وتصفها مراجعة منهجية نُشرت في 2023 (Polido وزملاؤه) بأنها حلّ من دون ترقيع قد يختصر مدّة العلاج، في حالات فقدان العظم الشديد، أو بعد فشل زرعات أخرى أو ترقيع، أو بعد استئصال جزء من الفكّ. وتؤكّد أيضًا حدودها: مخاطر جراحية كبيرة، ومضاعفات خاصّة مثل التهاب الجيب الفكي، ودواعٍ يجب تقييمها بصرامة شديدة، وهي مقصورة على فرق ذات خبرة.

فهي إذن ليست البديل المعتاد عن الترقيع، بل خيار لحالات محدّدة. وإذا طُرحت في حالتك، فإنّ الفحص يوضّح شروطها ومن سيقوم بها. أمّا الاختيار الأكثر شيوعًا، بين الزرعة القصيرة ورفع الجيب الفكي، فهو مفصّل في مقال رفع الجيب الفكي.

# جدول مقارن للخيارات في حالة نقص العظم

يُناقَش الاختيار بين هذه الخيارات في الاستشارة، بعد الحصيلة. ولا يفرض أيٌّ منها نفسه من البداية: فالقياس الموضوعي للحجم، متقاطعاً مع وضعك الطبي، هو ما يوجّه القرار.

# كم من الوقت وما هي التبعات بعد التدخّل؟

عامل الوقت أساسي لفهمه. فتقوم صلابة الغرسة على الاندماج العظمي، أي التئام العظم حول الغرسة. وتقدّر نشرة UFSBD متوسط أجله بنحو بضعة أشهر. وعندما يسبق ترقيعٌ أو رفع للجيب الفكي وضعَ الغرسة، يلزم عموماً احتساب عدة أشهر إضافية. وتسمح بعض البروتوكولات بترْكيب تعويض مؤقت ثابت بسرعة، لكن التعويض النهائي يأتي بمجرد اكتساب الالتئام.

وفي ما يخص التبعات، يجب التزام الإنصاف. فالتدخّل يجري تحت تخدير موضعي. وتشير نشرة UFSBD إلى أن آلاماً معتدلة والتهاباً قد يظهران بعد التدخّل؛ ويُدبّران بالمسكّنات الموصوفة. والحديث عن جراحة «غير مؤلمة» أو «بلا خطر» سيكون غير دقيق.

وأخيراً، ليست الغرسة في مأمن نهائي. إذ يعرّف توافقُ آراء 2017 World Workshop (EFP/AAP) التهابَ ما حول الغرسة (péri-implantite) بوصفه عمليةً التهابية ذات أصل ميكروبي تؤدي إلى فقدان عظمي حول الغرسة. ولا نتحدّث عن «رفض» كما في زرع عضو: فالفشل ينجم أساساً عن خلل في الاندماج العظمي أو عن عدوى، يُشجّعهما التدخين أو سكري غير مضبوط أو نظافة غير كافية. تساعد الغرسة على الحفاظ على عظم المنطقة، لكن يبقى فقدان عظمي هامشي ممكناً. وللتعرّف على علامات الإنذار، طالعوا مقالنا حول فشل الغرسة والتهاب ما حولها: علامات ينبغي مراقبتها.

تقنيات إعادة البناء المقترحة في العيادة موصوفة على صفحة تطعيم العظم؛ ووضع الزرعة، بعد تقييم العظم، على صفحة زراعة الأسنان.

# ما ينبغي تذكّره

كما تذكّر نشرة UFSBD، لا شيء يعوّض سناً طبيعية، لكن الغرسة هي العنصر الأقرب إليها. ونقص العظم ليس، في الغالب، عائقاً يصعب تجاوزه. توجد عدة مسالك: إعادة بناء العظم بالترقيع أو ROG أو رفع الجيب الفكي، أو التكيّف مع الحجم القائم عبر غرسات قصيرة أو مائلة. لكل خيار دواعي استعماله وحدوده وأجل التئامه. ويستند القرار إلى حصيلة سريرية وشعاعية، تُستكمل عند الاقتضاء بـ Cone Beam، وإلى أخذ عواملك الطبية بعين الاعتبار. هذا التقييم الفردي، لا قاعدة وحيدة، هو ما يتيح اقتراح الحل الأنسب.

للبدء من العبارة التي ربما سمعتها، اقرأ ما الذي يقيسه الفحص عندما يُقال لك إن العظم غير كافٍ.