ترقيع العظم قبل زراعة الأسنان: لماذا وكيف

ترقيع العظم قبل زراعة السن هو إعادة بناء حجم عظم الفكّ عندما يصبح غير كافٍ لتثبيت جذر اصطناعي بشكل مستقر. ويُقترح عندما يُظهر الفحص، لا سيما فحص Cone Beam، ارتفاعًا أو سُمكًا للعظم أقلّ ممّا تحتاجه الزرعة. وهو ليس إجراءً روتينيًا ولا بسيطًا: إنه تدخّل جراحي قائم بذاته، له دواعٍ محدّدة، وعدّة تقنيات، وتبعات بعد العملية ينبغي توقّعها. يشرح هذا المقال لماذا ينقص العظم، وكيف يُعاد بناؤه، وما الذي يمكن توقّعه فعلًا من الالتئام، وما العوامل التي تؤثّر في النتيجة.

# لماذا يتناقص عظم الفكّ بعد فقدان السن؟

ما دام السن في موضعه، فإنّ جذره يحفّز العظم المحيط به ويحافظ عليه. وعندما يُقلَع السن أو يُفقَد، يختفي هذا التحفيز فيمتصّ العظم السنخي، وهو الذي كان يشكّل السنخ.

هذا الفقد قابل للقياس. وفقًا للمراجعة المنهجية لتان وزملائه، المنشورة في Clinical Oral Implants Research عام 2012، يُلاحَظ عند ستة أشهر فقدٌ أفقي متوسّط يبلغ نحو 3,79 مم، أي 29 إلى 63 % من السُّمك، وفقدٌ عمودي متوسّط يبلغ نحو 1,2 مم في الجهة الدهليزية، أي 11 إلى 22 % من الارتفاع. ويحدث الجزء الأكبر خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى التالية للقلع.

عمليًا، كلّما طال الانتظار بعد فقدان السن، ازداد خطر نقص العظم. وهذا لا يعني أنّ الترقيع ضروري دائمًا، لكنه يفسّر لماذا يكون ضروريًا أحيانًا. وعندما ينقص العظم فعلًا، توجد عدّة استراتيجيات، والترقيع ليس سوى واحدة منها؛ وقد فُصِّلت الخيارات في مقالنا حول زراعة الأسنان عند نقص العظم.

# متى يُنصح بترقيع العظم قبل زراعة السن؟

يُطرح الترقيع للنقاش عندما لا يسمح حجم العظم بزرع السن في وضعية صحيحة وبثبات أولي كافٍ. والحالات الشائعة هي التالية.

• حافة رفيعة جدًا في السُّمك بحيث لا تحيط بالزرعة إحاطة كاملة.
• ارتفاع عظمي غير كافٍ، خصوصًا في الفكّ العلوي الخلفي حيث ينزل الجيب الفكّي.
• عيب موضعي بعد قلع قديم أو كيس أو عدوى.
• فقد عظمي مرتبط بمرض لثوي (نسج داعمة) متقدّم.

في الفكّ العلوي الخلفي، يستلزم نقص الارتفاع تحت الجيب تقنية خاصة، هي الحشو تحت الجيبي، الذي نتناوله في مقالنا المخصّص لـحشو الجيب الفكّي، أو رفع الجيب (sinus lift).

ليس الترقيع هو الحلّ الوحيد الممكن. ففي بعض الحالات، يمكن اختيار زرعات أقصر أو مائلة، أو موضع آخر، أو تركيبة سنّية مختلفة. وهذا التمييز مهمّ: تؤكّد مراجعة كوكرين لإسبوزيتو وزملائه (2009) أنّ التطعيم العمودي يقترن بمضاعفات أكثر من زرع الزرعات القصيرة. ويُتَّخذ الاختيار حالةً بحالة، بعد التقييم.

# ما أنواع طعوم العظم السنّي؟

توجد أربع عائلات من الطعوم، لا عائلتان كما توحي أحيانًا العروض المبسّطة. ويشير توافق ITI (المؤتمر الرابع، 2008) إلى أنّ هذه المواد يمكن استعمالها بمفردها أو مجتمعةً، بطريقة آمنة وقابلة للتوقّع.

# الطعم الذاتي، المرجع البيولوجي

العظم الذاتي، المأخوذ من المريض نفسه، مثلًا من مستوى الفكّ، يمتلك أفضل الخصائص البيولوجية لأنه يوفّر خلايا حيّة. وحدُّه أنه يفرض موضعًا جراحيًا ثانيًا، ومن ثمّ اعتلالًا إضافيًا.

# الطعم المثلي والطعم الغيري والمواد الاصطناعية

الطعوم المثلية والغيرية والصناعية تتجنّب هذا الموضع الثاني. وهي تعمل أساسًا كدعامة، سقالة يستعمرها الجسم تدريجيًا بعظمه الخاص. وتختلف سرعة امتصاصها وسلوكها بحسب المادة، وهو ما يوجّه الاختيار وفق العيب المراد علاجه.

ثمّة نقطة تستحقّ التوضيح: علامة CE لمادة حيوية هي مطابقة تنظيمية للطرح في السوق، لا دليلًا على الفعالية السريرية ولا ضمانًا للنتيجة. فقابلية توقّع تقنيات التطعيم تستند إلى معطيات التوافق، لا إلى علامة تجارية.

# ما هو تجديد العظم الموجَّه وما دور الغشاء؟

تجديد العظم الموجَّه، أو ROG، تقنية تهدف إلى إعادة بناء العظم إلى ما وراء المحيط القائم. ووفقًا لتوافق ITI (2008)، فإنه يجمع بين عظم ذاتي مُجزَّأ، أو طعم مثلي، أو طعم غيري، أو مزيج من هذه المواد، بهدف تجديد العظم الواقع فوق الحافة.

الغشاء هو العنصر الذي كثيرًا ما يُرافق ROG. ودوره هو الحفاظ على الحيّز ومنع الأنسجة الرخوة، التي تلتئم أسرع، من غزو المنطقة المخصّصة للعظم. إنه مبدأ فصل الأنسجة.

لا بدّ من نقطة تتعلّق بالأمانة السريرية: الغشاء ليس إجراءً روتينيًا دائمًا. ويوضّح توافق ITI، بالنسبة لطعوم الإضافة، أنّ تغطيةً بمادة بطيئة الامتصاص، بغشاء أو دونه، قد يُنصح بها للحدّ من الامتصاص. فالغشاء إذن خيار مشروط، يُقرَّر بحسب نوع العيب، لا مرحلة إلزامية.

# كيف يجري ترقيع العظم السنّي؟

يُجرى التدخّل تحت التخدير الموضعي، في ظروف معقّمة، كما يصف توافق ITI. ويشمل المسار العام الوصول إلى المنطقة، وتهيئة الموضع المستقبِل، ووضع الطعم وربّما غشاء، ثمّ الإغلاق.

توجد مقاربتان بشأن توقيت زرع السن.

• المقاربة المتزامنة، في مرحلة واحدة. تُزرع السن في الوقت نفسه مع الترقيع، عندما يسمح العظم المتبقّي بالحصول على ثبات أولي كافٍ.
• المقاربة المؤجَّلة، في مرحلتين. يُجرى الترقيع أولًا، ويُترك ليلتئم، ثمّ تُزرع السن. ويفضّل توافق ITI الزرع المؤجَّل بالنسبة لطعوم الإضافة.

المسار الكامل لمرحلة الزرع، بعد إعادة بناء العظم، موصوف في مقالنا حول زراعة الأسنان في القنيطرة.

# PRF شوكرون كعامل مساعد

الـ PRF، أي الفيبرين الغني بالصفيحات وفق بروتوكول شوكرون، مركّز ذاتي يُستحصل عليه من عيّنة دم المريض، ثمّ يُطرَد مركزيًا. وهو يطلق عوامل مؤاتية للالتئام ويمكن ربطه بالترقيع.

ينبغي عرض فائدته باعتدال. فالتحليل التلوي لـ Alrayyes و Al-Jasser، المنشور في Tissue Engineering and Regenerative Medicine عام 2022، يجد فائدة للـ PRF مقارنةً بغياب الترقيع في الحفاظ على السنخ، لكن بأثر أقلّ من مواد الترقيع التقليدية. وتأتي أفضل النتائج من PRF مخلوط بمادة. ويطالب المؤلّفون بتجارب معشّاة أكبر حجمًا للتأكيد. فالـ PRF إذن عامل مساعد مفيد لا يزال دليله محدودًا، لا بديلًا عظميًا متفوّقًا.

# كم يستغرق التئام ترقيع العظم؟

لا توجد مدّة واحدة صالحة للجميع. فالالتئام يتوقّف على نوع الترقيع والموضع والحجم المُعاد بناؤه والمقاربة المختارة.

عمليًا، المجال واسع. ففي مراجعة كوكرين لإسبوزيتو وزملائه (2009)، تتراوح فترات الالتئام قبل زرع السن أو كشفها من نحو ثلاثة إلى ستة أشهر في أبسط حالات التطعيم، ونحو ستة إلى سبعة أشهر في بعض عمليات تجديد العظم الموجَّه، وتصل إلى ثمانية أو تسعة أشهر، بل أكثر، في أوسع طعوم الإضافة. وقد تتطلّب عمليات الحشو تحت الجيبي هي الأخرى عدّة أشهر. وعندما يكون الثبات الأولي كافيًا، يقصّر الزرع المتزامن المسار الإجمالي.

تقديم مدّة ثابتة لجميع الحالات سيكون غير دقيق. وأفضل تقدير هو ذلك المقدَّم لحالتك، بعد قراءة صور Cone Beam واختيار التقنية.

# ما الذي يمكن توقّعه من حيث الموثوقية؟

لا ينبغي طرح أيّ نسبة نجاح رقمية لعيادة بعينها: فذلك سيكون حجّة مضلِّلة. وما تسمح المعطيات بقوله هو نوعي. فوفقًا لتوافق ITI (2008)، تكون نجاة الزرعات الموضوعة بعد الترقيع مماثلةً لتلك المُحقَّقة في العظم الأصلي بالنسبة لرفع الجيب وتقنية شقّ الحافة، وأدنى قليلًا بالنسبة لطعوم الإضافة. فالموثوقية إذن تتوقّف على التقنية، لا على نسبة مئوية موحّدة.

# ما عوامل الخطر وموانع الاستعمال؟

ترقيع العظم ليس تدخّلًا بلا تبعات. والدقّة في التمييز جزء من الإعلام الأمين.

# عدم الارتياح بعد العملية أمر حقيقي

توثّق مراجعة كوكرين لإسبوزيتو وزملائه (2009) اعتلالًا بعد العملية: عداوى، وتفزّرات (انفتاح الجرح)، واضطرابات حسّية عابرة. وبالنسبة للتطعيم العمودي، كان خطر المضاعفات أعلى بوضوح، بنسبة أرجحية تبلغ 4,97 في تحليلهم، وأبلغت إحدى التجارب أنّ 85 % من المرضى عانوا ألمًا شديدًا لأكثر من أسبوع. ويوضّح المؤلّفون أنّ هذه الاستنتاجات تستند إلى عدد قليل من التجارب وإلى يقين ضعيف. غير أنّ ذلك يكفي لاستبعاد كلمة «غير مؤلم»: يُجرى التدخّل دون ألم بفضل التخدير، لكن التبعات تتطلّب مسكّنات وقليلًا من الصبر.

# التدخين

التدخين عامل خطر رئيسي. يبلّغ تشن وزملاؤه (PLOS One، 2013) عن خطر نسبي لفشل الزرع يبلغ 1,92 لدى المدخّنين، بفاصل ثقة 95 % من 1,67 إلى 2,21. ويجد مصطفى وسلامة وشرتشانوفيتش (Medicina، 2021) خطر فشل متزايدًا بنحو 140 % وفقدًا عظميًا هامشيًا أكبر بمقدار 0,58 مم. والإقلاع عن التدخين قبل التدخّل وبعده من أنفع الوسائل لتعزيز الالتئام.

# السكري

ينبغي تقييم السكري وضبطه، لكن دون تهويل مفرط. ففي المعطيات المفتوحة لتشن وزملائه (2013)، لم يُثبَت أيّ ارتباط ذي دلالة بين السكري وفشل الزرع في الدراسات المُحلَّلة. والتمييز المهمّ هو بين السكري المضبوط وغير المضبوط: فاختلال التوازن السكري يضعف الالتئام. فهو إذن عامل ينبغي تثبيته مسبقًا، لا مانعًا مطلقًا للاستعمال.

# عوامل أخرى

تشترط نظافة الفم والأسنان، وحالة اللثة، وضبط أيّ مرض لثوي محتمل، النتيجةَ أيضًا. وينبغي التكفّل بالتهاب النسج الداعمة (parodontite) النشط قبل أيّ جراحة؛ وللتمييز بين التهاب بسيط وإصابة أعمق، انظر مقالنا حول الفرق بين التهاب النسج الداعمة والتهاب اللثة. وبعد الزرع، تظلّ المراقبة مهمّة، كما يشرح مقالنا حول علامات فشل الزرعة والتهاب ما حول الزرعة.

# التجهيزات التقنية لتخطيط الترقيع وإنجازه

تتوقّف دقّة الترقيع أولًا على تحليل حجم العظم. ففي العيادة، في القنيطرة، يتيح فحص Cone Beam من Durr Dental قياس ارتفاع العظم المتاح وسُمكه في ثلاثة أبعاد، وتحديد البِنى الواجب احترامها، مثل الجيب الفكّي أو العصب. وتُجرى الجراحة في غرفة العمليات، وتتيح الجراحة بالموجات فوق الصوتية (piézochirurgie) عملًا عظميًا يحترم الأنسجة الرخوة. ويمكن تحضير PRF شوكرون من عيّنة دم لربطه بالترقيع عند الاقتضاء. وهذه التجهيزات لا تضمن وحدها نتيجةً؛ بل تخدم تخطيطًا صارمًا وجراحةً مُتقَنة.

# خلاصة

ترقيع العظم قبل زراعة السن يستجيب لنقص عظمي حقيقي، موثّق بالفحص. وهو يقوم على أربع عائلات من الطعوم، تُرافَق أحيانًا بتجديد العظم الموجَّه وبغشاء عند الحاجة. ويستغرق الالتئام عادةً عدّة أشهر، ضمن مجال يتوقّف على الحالة. والفوائد ثابتة، لكن التبعات وعوامل الخطر، لا سيما التدخين، ينبغي أخذها في الحسبان. والإعلام الأمين خير من الوعد: فالقرار الصائب يُبنى بعد تقييم دقيق ومناقشة للخيارات.