خلع ضرس العقل: دواعي الخلع وما بعد العملية

لا يُخلع ضرس العقل من باب المبدأ. فقرار الخلع يستند إلى وجود عرَض و/أو مرض مرتبط بهذا الضرس، لا إلى وضعيته وحدها. هذا هو الخط التوجيهي الذي اعتمدته الهيئة العليا للصحة الفرنسية (HAS) في توصيتها الصادرة سنة 2019 بشأن خلع الأضراس الثالثة: فالانطمار والانتباذ، أي كون الضرس منطمراً أو مائلاً أو في وضعية غير سليمة، ليسا في حد ذاتهما معيارين لاتخاذ القرار العلاجي. ويسير المعهد البريطاني NICE في الاتجاه نفسه، إذ يوصي بالتخلي عن الخلع الوقائي لأضراس العقل المنطمرة الخالية من أي مرض. وبعبارة أخرى، يمكن مراقبة ضرس العقل عديم الأعراض والخالي من أي علامة مرضية بدل خلعه.

يتعارض هذا الموقف مع فكرة لا تزال واسعة الانتشار، مفادها أن معظم أضراس العقل ستسبب مشاكل في نهاية المطاف وينبغي خلعها من باب الاحتياط. لا يوجد رقم موثوق يؤكد مثل هذا الادعاء، والقرار يُتخذ حالةً بحالة. وبصفتي طبيبة جراحة أسنان في القنيطرة، كثيراً ما أستقبل أشخاصاً قلقين بشأن أضراس العقل لديهم. يميز هذا المقال بين الدواعي الحقيقية للخلع وحالات المراقبة البسيطة، ويوضح دور التصوير الإشعاعي ومتابعة مرحلة ما بعد العملية.

# متى يجب خلع ضرس العقل؟

تظهر أضراس العقل، أو الأضراس الثالثة، عادةً بين نحو 17 و25 سنة. ولا تسبب كلها مشاكل؛ فكثير منها يبزغ بشكل طبيعي ويبقى وظيفياً أو بلا أعراض. فالسؤال المفيد إذن ليس «هل يجب خلعها؟» بل «هل يسبب هذا الضرس بعينه عرَضاً أو مرضاً؟».

# دواعي الخلع المعترف بها

تحدد HAS قائمة بالحالات التي يوصى فيها بالخلع، نجد فيها على الخصوص:

• تسوساً مصحوباً بأعراض لا يمكن ترميمه بشكل دائم؛
• مرضاً في لب السن أو في ما حول ذروة الجذر مصحوباً بأعراض وغير قابل للعلاج؛
• التهاب ما حول التاج المتكرر و/أو المقاوم للعلاجات المحافظة؛
• التهاب النسيج الخلوي أو خراجاً أو التهاب العظم والنقي له صلة بالضرس؛
• كيساً أو ورماً في الكيس الجريبي المحيط بالتاج؛
• ارتشافاً داخلياً أو خارجياً في السن المجاورة؛
• مرضاً في الأنسجة الداعمة حول الأسنان مرتبطاً بالضرس الثالث.

ويورد NICE دواعي قريبة جداً من هذه، مما يمنح هذه المعايير اتساقاً دولياً. والقاسم المشترك بين كل هذه الحالات أنها تقابل عرَضاً مؤكداً أو مرضاً موثقاً موضوعياً، لا مجرد وضعية غير مواتية.

# الحالة الخاصة لالتهاب ما حول التاج

التهاب ما حول التاج هو التهاب أنسجة اللثة التي تغطي جزئياً ضرس عقل في طور البزوغ، وهو من أكثر أسباب مراجعة العيادة شيوعاً. النوبة المعزولة لا تبرر وحدها الخلع تلقائياً: إذ يمكن علاجها بطريقة محافظة. فوفق HAS، الطابع المتكرر و/أو المقاوم للعلاج لهذا الالتهاب هو الذي يصبح داعياً للخلع. وهذه الدقة مهمة، لأنها تجنّب عمليات خلع متسرعة بعد نوبة أولى يمكن السيطرة عليها في الغالب.

وعندما يصاحب التهابَ ما حول التاج علاماتٌ أكثر شدة، من تورم وألم حاد وصعوبة في فتح الفم أو حمى، تصبح المعالجة دون تأخير ضرورية. ويوضح دليلنا حول طوارئ الأسنان في القنيطرة وكيفية التصرف الحالات التي تستوجب استشارة سريعة.

# متى تكون المراقبة أفضل من الخلع؟

هنا يظهر الفارق الأوضح مع الخطاب الذي يدفع نحو الخلع المنهجي. ففي غياب أي عرَض، لدى شخص بالغ سليم تجاوز 30 سنة، لا توصي HAS بالخلع المنهجي للضرس الثالث. فوضعية الضرس، حتى وإن كان منطمراً أو أفقياً، لا تكفي وحدها لاتخاذ قرار خلعه.

وقد خلصت مراجعة Cochrane لسنة 2020، التي قارنت بين خلع أضراس العقل المنطمرة عديمة الأعراض والخالية من أي مرض والاحتفاظ بها، إلى أن البيانات المتاحة ذات مستوى دليل ضعيف إلى ضعيف جداً، ولا تسمح بالجزم بضرورة خلعها. وقد يكون الاحتفاظ بها مرتبطاً بزيادة خطر حدوث مشكلة في الأنسجة الداعمة للضرس الثاني المجاور، لكن هذه المعطية نفسها ذات مستوى دليل ضعيف جداً. وفي سياق عدم اليقين هذا، يكون التصرف المعقول هو اتخاذ قرار مشترك مع المريض، وفي حال الاحتفاظ بالضرس، إجراء متابعة سريرية وإشعاعية دورية.

# حجة تقويم الأسنان لا تصمد

ثمة مبرر يتردد كثيراً: ينبغي خلع أضراس العقل لتجنب تزاحم بقية الأسنان، أو لحماية نتيجة علاج تقويمي. هذه الفكرة غير مدعومة بالأدلة. فتشير HAS بوضوح إلى أن خلع الضرس الثالث غير موصى به للوقاية من تزاحم الأسنان الأمامية. ولا تجد المراجعة المنهجية لـ Lyros وزملائه (Dentistry Journal 2023) صلة مثبتة بين أضراس العقل السفلية وعودة تزاحم القواطع بعد علاج التقويم، ولا بيانات كافية للنصح بخلعها الوقائي باسم استقرار الإطباق. فالخلع لهذا السبب غير مبرر إذن.

# ما الفحص الإشعاعي اللازم قبل الخلع؟

يفيد التصوير في تقييم وضعية الضرس وجذوره وعلاقاته التشريحية، لا سيما مع العصب السنخي السفلي بالنسبة لأضراس العقل السفلية.

# الأشعة البانورامية في المقام الأول

وفق HAS، الفحص الإشعاعي الأول المعتمد هو الأشعة البانورامية للأسنان. فهي تعطي نظرة شاملة على القوسين السنيتين وتكفي في أغلب الحالات للتخطيط للخلع. أما اللجوء مباشرة إلى تصوير ثلاثي الأبعاد لكل ضرس عقل فغير مبرر.

# متى يكون التصوير بتقنية Cone Beam مفيداً؟

يُخصص التصوير بتقنية Cone Beam، أو التصوير المقطعي الحجمي بالحزمة المخروطية، للحالات التي يبدو فيها ضرس العقل السفلي على علاقة وثيقة بقناة العصب السنخي السفلي في الصورة البانورامية. فهو يوفر عندئذ قراءة ثلاثية الأبعاد دقيقة للعلاقة بين الجذور والقناة، مفيدة للتخطيط الجراحي ولإعلام المريض. وفي عيادتنا بالقنيطرة، نتوفر على جهاز Cone Beam من Durr Dental، نخصصه لهذه الحالات التي يغيّر فيها التحليل الدقيق لمسار العصب الاستراتيجية الجراحية فعلاً.

وثمة نقطة تستحق أن تُقال دون لبس، لأنها كثيراً ما تُقدَّم بمبالغة: التصوير بتقنية Cone Beam لا يلغي الخطر العصبي. فقد قارن التحليل التلوي لـ Del Lhano وزملائه (Dentomaxillofacial Radiology، 2020) بين الأشعة البانورامية وCone Beam ولم يُظهر انخفاضاً ذا دلالة في اضطرابات إحساس العصب السنخي السفلي لصالح Cone Beam (خطر نسبي قدره 1.23؛ فاصل ثقة عند 95% من 0.75 إلى 2.02؛ قيمة p تساوي 0.43). فالتصوير ثلاثي الأبعاد يحسّن رسم الخريطة التشريحية واتخاذ القرار، لكنه لم يثبت أنه يخفض المعدل الفعلي لإصابة العصب. والوعد بتخطيط يجنّب أي إصابة للعصب قولٌ غير دقيق.

# كيف تجري العملية؟

يُجرى الخلع تحت تخدير موضعي يلغي الألم أثناء العملية. وحسب وضعية الضرس، قد تكون العملية بسيطة أو تتطلب مقاربة جراحية: شق اللثة، وكشف العظم، وأحياناً تقسيم الضرس إلى عدة أجزاء لإخراجه دون الضغط على البنى المجاورة.

ويجب قول الأمور بدقة: التخدير يجعل العملية غير مؤلمة في حينها، لكن التدخل ليس «بلا خطر» ولا «بلا ألم» بالمعنى المطلق. فالألم والتورم بعد العملية متوقعان، والمضاعفات واردة. ولأن هذه المخاطر حقيقية بالذات، فإنها تُشرح وتؤطَّر قبل العملية. ويهدف تجهيزنا الجراحي، الذي يضم قاعة عمليات مخصصة، وتقنية الجراحة البيزوكهربائية لقطع عظمي أكثر انتقائية، وتقنية PRF لـ Choukroun المحضَّرة من دم المريض نفسه، إلى إجراء هذه العمليات في ظروف جيدة، دون أن يلغي ذلك المخاطر الملازمة لأي جراحة.

# ما مرحلة ما بعد الخلع والمضاعفات المحتملة؟

التمييز بين الأعراض الطبيعية بعد الخلع والمضاعفات يساعد على معرفة متى ينبغي القلق.

# الأعراض الطبيعية بعد الخلع

يبلغ التورم والانزعاج ذروتهما عادةً في الأيام الأولى ثم يتراجعان. ويلتئم النسيج الرخو عادةً في غضون أسبوع إلى أسبوعين تقريباً، لكن هذه المدد تختلف من شخص لآخر ولا تشكل ضماناً. وليس من غير الطبيعي أن يكون فتح الفم محدوداً قليلاً مع حساسية عابرة خلال هذه الفترة.

# إصابة العصب السنخي السفلي

هذه هي المضاعفة الخاصة بأضراس العقل السفلية التي تستدعي أكبر قدر من الحذر. فإصابة العصب السنخي السفلي تؤدي إلى نقص أو فقدان الإحساس في الشفة السفلى والذقن في الجهة المعنية، وأحياناً إلى أحاسيس غير طبيعية. ووفق Del Lhano وزملائه (2020)، يتراوح خطر الإصابة المؤقتة المرتبطة بخلع الأضراس الثالثة بين 0.4% و6%، فيما يبقى خطر الإصابة الدائمة، أي التي تستمر أكثر من ستة أشهر، أقل من 1%. فالاضطراب يكون في الغالب عابراً، لكن الإصابة النهائية تظل ممكنة وإن كانت نادرة. وقد يتأثر العصب اللساني أيضاً.

# التهاب السنخ الجاف

يقابل التهابُ السنخ الجاف فقدانَ أو غيابَ الجلطة الدموية التي يفترض أن تملأ السنخ بعد الخلع. ويتجلى في ألم يظهر أو يشتد بعد أيام قليلة من العملية. وهو أكثر شيوعاً بعد خلع أضراس العقل السفلية منه بعد خلع بسيط. والتدخين عامل خطر رئيسي: فوفق المراجعة المنهجية لـ Kuśnierek وزملائه (Dentistry Journal 2022)، يضاعف التدخين الخطر بنحو ثلاث مرات، بتواتر يقارب 13% لدى المدخنين مقابل نحو 4% لدى غير المدخنين. وتتدخل عوامل أخرى، كالخلع الصعب أو وجود عدوى سابقة أو تناول موانع الحمل الفموية. فالتدخين إذن عامل مساهم مهم، لكن التهاب السنخ يبقى متعدد الأسباب.

# كيف تتعافون جيداً بعد الخلع؟

أولوية الساعات الأولى هي حماية الجلطة الدموية، الضرورية لالتئام جيد. وتقدم البطاقة الإرشادية للاتحاد الفرنسي لصحة الفم والأسنان (UFSBD) توصيات واضحة:

• العض على الضمادة لمدة ثلاثين دقيقة تقريباً بعد العملية، لتسهيل تكوّن الجلطة؛
• بلع اللعاب بشكل طبيعي وعدم البصق، تفادياً لإثارة النزيف؛
• عدم المضمضة بقوة، وعدم استعمال المصاصة؛
• عدم التدخين، لأنه يؤخر الالتئام ويشجع حدوث التهاب السنخ؛
• بعد الخلع مباشرة، وما دام مفعول التخدير مستمراً، عدم الأكل وعدم شرب الكحول، لتفادي إيذاء النفس دون الشعور بذلك.

أما المضادات الحيوية، فليست علاجاً منهجياً بعد الخلع. فهي مخصصة لحالات العدوى المؤكدة أو ظهور علامات عامة، ويعود قرار وصفها إلى تقدير طبي حالةً بحالة.

# وبعد ذلك، هل يجب تعويض الضرس؟

في الغالبية العظمى من الحالات، لا يحتاج ضرس العقل المخلوع إلى تعويض، لأنه لا يشارك في الإطباق بالطريقة نفسها التي تشارك بها بقية الأضراس. فالتعويض يخص بالأساس الأضراس الواقعة أمامه، التي قد يؤثر غيابها في المضغ وتوازن القوسين السنيتين.

وعندما يتعين تعويض سن أخرى، توجد عدة خيارات حسب الحالة السريرية. ويفصّل مقالنا المقارن بين الزرعة أو الجسر أو طقم الأسنان معايير الاختيار. وحين يكون حجم العظم غير كافٍ لوضع زرعة، توجد حلول لإعادة البناء، نعرضها في دليلنا حول زراعة الأسنان عند نقص العظم.

# خلاصة

خلع ضرس العقل ليس إجراءً يُستهان به ولا مرحلة إجبارية. فوفق HAS وNICE، يُتخذ قرار الخلع بناءً على عرَض و/أو مرض، لا على وضعية الضرس وحدها أبداً: فالضرس المنطمر، عديم الأعراض والخالي من أي علامة مرضية، يمكن مراقبته. وتبقى الأشعة البانورامية هي الفحص الإشعاعي الأول المعتمد، فيما يُخصص Cone Beam للعلاقات الوثيقة مع العصب السنخي السفلي، دون أن يقلل مع ذلك من الخطر العصبي. والعملية متحكَّم فيها لكنها تنطوي على مخاطر حقيقية، خصوصاً إصابة العصب والتهاب السنخ، اللذين تمر الوقاية منهما جزئياً عبر الإقلاع عن التدخين وحماية الجلطة. وفي حال التهاب ما حول التاج المتكرر أو الألم أو التورم، يتيح الفحص تحديد الداعي بدقة وتجنب نقص العلاج والخلع غير الضروري على حد سواء.