Mantenimiento periodontal: prevenir la recidiva

Cuando una periodontitis ha sido tratada y las encías han recuperado un aspecto tranquilo, la tentación de dar el caso por cerrado es grande. Es precisamente en ese momento cuando se juega el resultado a largo plazo. La periodontitis es una enfermedad crónica ligada al biofilm bacteriano: el tratamiento activo detiene la destrucción y estabiliza la situación, pero no elimina la susceptibilidad que permitió que la enfermedad se instalara. Sin un seguimiento organizado, el biofilm se reorganiza, la inflamación vuelve a aparecer y la pérdida ósea puede reanudarse. La fase que sigue al tratamiento activo tiene un nombre: la terapia periodontal de soporte (TPS), o mantenimiento.

Este artículo explica por qué esta fase es decisiva, en qué consiste concretamente una sesión de mantenimiento, con qué frecuencia programarla según el perfil de riesgo y qué dice realmente la investigación sobre su efecto a largo plazo. El mensaje de fondo es sencillo y honesto: el mantenimiento no garantiza nada por sí solo, pero es, con diferencia, la herramienta mejor respaldada para conservar los dientes después de una periodontitis. Lo abordamos, por último, desde el paralelismo con el seguimiento de los implantes, que responde a la misma lógica.

# ¿Por qué se habla de recidiva después de una periodontitis?

La periodontitis no es una infección puntual que se cure de una vez por todas. Es una enfermedad inflamatoria crónica, desencadenada y mantenida por el biofilm bacteriano en una persona cuyo terreno es sensible a él. El tratamiento activo, tal como lo describe la guía de nivel S3 de la EFP para los estadios I a III (Sanz y cols., Journal of Clinical Periodontology, 2020), busca controlar ese biofilm, reducir las bolsas y detener la progresión. A menudo lo consigue. Pero no modifica de forma duradera la susceptibilidad individual.

Por eso se habla de estabilización más que de curación. La distinción entre una simple gingivitis, reversible, y una periodontitis, que deja una pérdida ósea definitiva, se detalla en nuestro artículo sobre la diferencia entre periodontitis y gingivitis. Una vez instalada esa pérdida, el reto ya no es reparar, sino impedir que la situación vuelva a deteriorarse.

# Lo que ocurre cuando el seguimiento se interrumpe

Las consecuencias de abandonar el seguimiento no son teóricas. Un estudio realizado por Atarbashi-Moghadam y cols. (2020) evaluó a pacientes ya tratados de una periodontitis que después no siguieron ningún programa de mantenimiento. Entre los participantes que aún conservaban dientes, una amplia mayoría presentaba una recidiva de la enfermedad, y una parte de ellos una forma grave. Los autores identificaban dos factores asociados a esta reactivación: una gravedad inicial elevada y el tiempo transcurrido desde el tratamiento. Dicho de otro modo, cuanto más se aleja uno del tratamiento sin control, mayor es el riesgo de recaída, y las formas inicialmente graves son las más expuestas.

Esta constatación no debe leerse como una fatalidad, sino como una indicación clara: el tratamiento activo y el mantenimiento forman un conjunto. El primero sin el segundo expone a perder, con el tiempo, el beneficio obtenido.

# ¿En qué consiste una sesión de mantenimiento periodontal?

Una sesión de TPS no es una simple limpieza de confort. Es una cita estructurada, que combina evaluación, prevención y tratamiento dirigido. La guía de nivel S3 de la EFP dedica un paso entero, su paso 4, a esta fase de cuidados de soporte, que debe ofrecerse a todos los pacientes después del tratamiento activo.

Una sesión completa incluye habitualmente los siguientes elementos:

• Una actualización del estado de salud y de los factores de riesgo, en particular el tabaco y el control de una posible diabetes.
• Un examen periodontal con sondaje de las bolsas y búsqueda del sangrado, que permite detectar una zona que vuelve a activarse.
• Un control de la higiene y un reajuste de la técnica: cepillado y, sobre todo, limpieza entre los dientes con cepillos interdentales adaptados.
• Una eliminación profesional del biofilm y del sarro, y un tratamiento dirigido de las zonas que lo necesitan.
• Una decisión sobre el intervalo hasta la próxima cita, en función del riesgo observado ese día.

El alisado de las zonas residuales forma parte del arsenal cuando algunas bolsas vuelven a activarse; el principio de la limpieza subgingival se explica en nuestro artículo sobre el raspado y alisado radicular. Lo esencial es que el mantenimiento no es pasivo: detecta pronto las reactivaciones y actúa antes de que la pérdida ósea se reanude.

# El papel del paciente entre dos sesiones

El mantenimiento profesional no sustituye al control diario de la placa, lo complementa. Entre dos citas, es la higiene en casa la que mantiene el biofilm por debajo del umbral a partir del cual la inflamación vuelve a empezar. Nuestras pautas sobre la higiene dental diaria precisan el método y el papel determinante de la limpieza interdental. Ninguna sesión, por bien realizada que esté, compensa un control de placa insuficiente durante los otros 89 días del trimestre.

# ¿Con qué frecuencia hay que volver?

Es la pregunta más frecuente, y la respuesta honesta es que no existe un intervalo universal válido para todo el mundo. La guía de nivel S3 de la EFP sitúa la horquilla de las revisiones entre 3 y 12 meses, y el intervalo debe adaptarse individualmente al riesgo de recidiva o de progresión. En la práctica clínica, para una periodontitis tratada de gravedad moderada a avanzada, lo más habitual es un ritmo de 3 a 6 meses.

Hay que ser transparentes sobre la calidad de la evidencia que hay detrás de estas cifras. La revisión sistemática de Farooqi y cols. (Journal of Evidence-Based Dental Practice, 2015) concluyó que la evidencia a favor de un intervalo fijo concreto, por ejemplo cada tres meses, para todos los pacientes después de un tratamiento periodontal es débil: se apoyaba en estudios de cohortes, sin ensayos aleatorizados. Los intervalos más cortos, de 3 a 6 meses, tendían a favorecer una mejor conservación de los dientes, y las diferencias notables de pérdida dental aparecían sobre todo cuando el intervalo se alargaba hacia los 12 meses. La conclusión de los autores se orientaba hacia recomendaciones basadas en el riesgo más que en un calendario uniforme.

Una precisión útil para evitar un malentendido frecuente. La revisión Cochrane de Lamont y cols. (2018) sobre la limpieza y el pulido dental de rutina mostró poca o ninguna diferencia entre intervalos en adultos sin periodontitis grave, con un seguimiento regular. Este resultado se refiere a la prevención en personas con buena salud periodontal; no se aplica a los pacientes que ya han tenido una periodontitis, para quienes la lógica de un seguimiento más estrecho sigue estando justificada.

# ¿Cómo se fija el intervalo en la práctica?

El intervalo se decide a partir de una evaluación del riesgo, y no de una regla fija. Una herramienta de referencia, la evaluación del riesgo periodontal (PRA) propuesta por Lang y Tonetti (Oral Health & Preventive Dentistry, 2003), formaliza este enfoque. Combina varios parámetros para clasificar al paciente en riesgo bajo, moderado o alto, y orientar la frecuencia de las sesiones:

Un paciente de bajo riesgo, no fumador, con poco sangrado y pocas bolsas residuales, podrá revisarse de forma más espaciada. Un paciente fumador, diabético o con bolsas persistentes necesitará un seguimiento más estrecho. También por eso la deshabituación tabáquica y el buen control de la diabetes forman parte integrante del mantenimiento: desplazan el cursor del riesgo.

# ¿Qué dice la investigación sobre el efecto a largo plazo?

Es aquí donde el mantenimiento encuentra su justificación más sólida. Los datos de seguimiento prolongado muestran que un programa de soporte regular permite conservar la gran mayoría de los dientes, incluso en pacientes susceptibles a la periodontitis.

Los trabajos fundacionales de Axelsson y Lindhe sentaron este principio. En su estudio longitudinal a 15 años (Axelsson, Lindhe y Nyström, Journal of Clinical Periodontology, 1991), los adultos que seguían un programa de control de placa que asociaba higiene personal, flúor y limpieza profesional regular presentaban una incidencia de caries muy baja y prácticamente ninguna pérdida adicional de soporte periodontal. La frecuencia de las revisiones ya se individualizaba allí según el riesgo.

Datos más recientes confirman y precisan este resultado en un plazo aún más largo. El estudio de Agudio y cols. (Journal of Clinical Periodontology, 2023) siguió a 154 pacientes con periodontitis durante 30 años, con un programa estricto de mantenimiento cada 3 a 6 meses. A lo largo de ese periodo, la tasa global de pérdida dental fue de aproximadamente 0,04 dientes por paciente y año; la pérdida atribuible específicamente a causas periodontales fue solo de alrededor de 0,01 dientes por paciente y año. Trasladado a tres décadas, esto representa una conservación notable de la dentición en una población que, sin embargo, es de riesgo.

Estas cifras merecen una lectura prudente. Proceden de pacientes muy cumplidores, seguidos en condiciones óptimas, y no constituyen una promesa trasladable a cada persona: el resultado depende del perfil de riesgo, del cumplimiento y del control de los factores agravantes. Pero la dirección es constante de un estudio a otro: un mantenimiento regular y bien llevado reduce en gran medida la pérdida dental a largo plazo.

# El paralelismo con el seguimiento de los implantes

La misma lógica se aplica a los implantes. Un implante no está a salvo de una enfermedad ligada al biofilm: la mucositis periimplantaria, reversible, puede evolucionar hacia una periimplantitis, que destruye el hueso de soporte. Los signos que hay que vigilar y el papel del seguimiento se describen en nuestro artículo sobre los síntomas de fracaso de un implante.

La revisión de Armitage y Xenoudi (Periodontology 2000, 2016) trata además conjuntamente los cuidados de soporte para la dentición natural y para los implantes, porque el enfoque es común: revisión de los antecedentes, examen atento, análisis de los factores de riesgo y eliminación periódica del biofilm, todo ello según un calendario personalizado. Para una persona con un pasado de periodontitis, este punto es central: los antecedentes de periodontitis figuran entre los factores de riesgo mejor establecidos de periimplantitis. Un seguimiento periodontal y periimplantario organizado no es, por tanto, una opción de confort: es una condición para la estabilidad a lo largo del tiempo.

El recorrido periodontal en la consulta, de la evaluación al mantenimiento; y para partir de lo que usted nota: un diente que se mueve: por dónde empezar.

# Lo que conviene recordar, y nuestros límites

El mantenimiento periodontal no es el epílogo opcional de un tratamiento logrado: es su condición de durabilidad. Al ser crónica, la periodontitis se estabiliza pero no se cura, y la susceptibilidad persiste después del tratamiento activo. Las sesiones de soporte detectan pronto las reactivaciones y actúan antes de la pérdida ósea, a un ritmo personalizado comprendido la mayoría de las veces entre 3 y 6 meses, fijado según el riesgo individual y no según un calendario uniforme.

Somos comedidos en lo que prometemos. Ningún mantenimiento elimina por completo el riesgo de recidiva, y los resultados espectaculares de los estudios a largo plazo se apoyan en un cumplimiento elevado y en un control riguroso del tabaco y de la diabetes. Lo que la investigación establece, en cambio, es claro: un seguimiento regular y bien llevado es el medio mejor respaldado para conservar los dientes después de una periodontitis. En la consulta, en Kénitra, es esta lógica de seguimiento organizado, basada en la evaluación del riesgo, la que aplicamos tanto a la dentición natural como a los implantes.