Knochenaufbau vor dem Implantat: warum und wie

Ein Knochenaufbau vor einem Implantat besteht darin, das Knochenvolumen des Kiefers wiederherzustellen, wenn es nicht mehr ausreicht, um eine künstliche Wurzel stabil zu verankern. Er wird vorgeschlagen, wenn die Untersuchung, insbesondere mit dem Cone Beam, eine Knochenhöhe oder eine Knochenbreite zeigt, die geringer ist als das, was das Implantat benötigt. Er ist weder selbstverständlich noch banal: Es handelt sich um einen vollwertigen chirurgischen Eingriff mit klaren Indikationen, mehreren Techniken und postoperativen Folgen, auf die man sich einstellen sollte. Dieser Artikel erklärt, warum Knochen fehlt, wie er wieder aufgebaut wird, was sich von der Heilung realistisch erwarten lässt und welche Faktoren das Ergebnis beeinflussen.

# Warum baut sich der Kieferknochen nach dem Verlust eines Zahns ab?

Solange ein Zahn vorhanden ist, belastet seine Wurzel den umgebenden Knochen und erhält ihn dadurch. Wird der Zahn gezogen oder geht er verloren, entfällt dieser Reiz, und der Alveolarknochen, also jener Knochen, der das Zahnfach gebildet hat, baut sich ab.

Dieser Verlust ist messbar. Laut der systematischen Übersichtsarbeit von Tan und Kollegen, 2012 in Clinical Oral Implants Research veröffentlicht, zeigt sich nach sechs Monaten ein horizontaler Verlust von durchschnittlich etwa 3,79 mm, also 29 bis 63 % der Breite, sowie ein vertikaler Verlust von durchschnittlich etwa 1,2 mm auf der vestibulären Seite, also 11 bis 22 % der Höhe. Der größte Teil davon tritt in den ersten drei bis sechs Monaten nach der Extraktion ein.

Konkret bedeutet das: Je länger man nach dem Verlust eines Zahns wartet, desto größer ist das Risiko, dass Knochen fehlt. Das heißt nicht, dass ein Knochenaufbau immer notwendig ist, erklärt aber, warum er es manchmal ist. Wenn tatsächlich Knochen fehlt, gibt es mehrere Strategien, und der Aufbau ist nur eine davon; die Optionen sind in unserem Artikel über das Zahnimplantat bei zu wenig Knochen ausführlich beschrieben.

# Wann ist ein Knochenaufbau vor einem Implantat angezeigt?

Ein Knochenaufbau kommt zur Sprache, wenn das Knochenvolumen es nicht erlaubt, ein Implantat in korrekter Position und mit ausreichender Primärstabilität zu setzen. Häufig sind die folgenden Situationen.

• Ein Kieferkamm, der zu schmal ist, um das Implantat vollständig zu umschließen.
• Eine unzureichende Knochenhöhe, insbesondere im hinteren Oberkiefer, wo die Kieferhöhle nach unten reicht.
• Ein umschriebener Defekt nach einer länger zurückliegenden Extraktion, einer Zyste oder einer Infektion.
• Ein Knochenverlust infolge einer fortgeschrittenen Parodontalerkrankung.

Im hinteren Oberkiefer erfordert die fehlende Höhe unterhalb der Kieferhöhle eine eigene Technik, die Sinusbodenaugmentation. Sie wird in unserem Artikel zur Sinusbodenaugmentation, auch Sinuslift genannt behandelt.

Der Knochenaufbau ist nicht die einzige mögliche Antwort. In bestimmten Fällen lassen sich kürzere oder angulierte Implantate wählen, eine andere Position oder eine andere prothetische Lösung. Diese Nuance ist wichtig: Der Cochrane-Review von Esposito und Kollegen (2009) hebt hervor, dass vertikale Augmentationen mit mehr Komplikationen einhergehen als das Setzen kurzer Implantate. Die Entscheidung fällt im Einzelfall, nach einer Untersuchung.

# Welche Arten von zahnärztlichem Knochentransplantat gibt es?

Es gibt vier Familien von Transplantaten und nicht zwei, wie vereinfachte Darstellungen es mitunter nahelegen. Der Konsens des ITI (4. Konferenz, 2008) hält fest, dass diese Materialien einzeln oder in Kombination sicher und vorhersagbar eingesetzt werden können.

# Das autogene Transplantat, der biologische Referenzstandard

Autogener Knochen, der beim Patienten selbst entnommen wird, zum Beispiel am Kiefer, besitzt die besten biologischen Eigenschaften, da er lebende Zellen mitbringt. Seine Grenze liegt darin, dass er ein zweites Operationsgebiet erfordert und damit eine zusätzliche Belastung mit sich bringt.

# Allogene, xenogene und synthetische Materialien

Allogene, xenogene und alloplastische Transplantate vermeiden dieses zweite Operationsgebiet. Sie dienen vor allem als Träger, als Leitgerüst, das der Organismus nach und nach mit eigenem Knochen besiedelt. Ihre Resorptionsgeschwindigkeit und ihr Verhalten unterscheiden sich je nach Material, was die Auswahl entsprechend dem zu behandelnden Defekt leitet.

Ein Punkt verdient eine Klarstellung: Die CE-Kennzeichnung eines Biomaterials ist eine regulatorische Konformität für das Inverkehrbringen, kein Nachweis klinischer Wirksamkeit und keine Ergebnisgarantie. Die Vorhersagbarkeit der Augmentationstechniken beruht auf den Daten des Konsenses, nicht auf einem kommerziellen Label.

# Was ist die gesteuerte Knochenregeneration und welche Rolle spielt die Membran?

Die gesteuerte Knochenregeneration, kurz GBR, ist eine Technik, die darauf abzielt, Knochen über die bestehende Kontur hinaus wieder aufzubauen. Laut dem Konsens des ITI (2008) kombiniert sie partikulierten autogenen Knochen, ein allogenes Transplantat, ein xenogenes Transplantat oder eine Kombination dieser Materialien, um den oberhalb des Kieferkamms gelegenen Knochen zu regenerieren.

Die Membran ist das Element, das häufig mit der GBR verbunden wird. Ihre Aufgabe besteht darin, den Raum zu erhalten und zu verhindern, dass das Weichgewebe, das schneller heilt, den für den Knochen vorgesehenen Bereich einnimmt. Es handelt sich um ein Prinzip der Gewebetrennung.

Eine klinische Ehrlichkeit ist an dieser Stelle angebracht: Die Membran ist nicht in jedem Fall erforderlich. Der Konsens des ITI führt für Auflagerungsplastiken aus, dass eine Abdeckung mit einem gering resorbierbaren Material, mit oder ohne Membran, angezeigt sein kann, um die Resorption zu begrenzen. Die Membran ist also eine bedingte Option, die je nach Art des Defekts entschieden wird, und keine zwingende Voraussetzung.

# Wie läuft ein zahnärztlicher Knochenaufbau ab?

Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung und unter sterilen Bedingungen, so wie es der Konsens des ITI beschreibt. Der allgemeine Ablauf umfasst den Zugang zum Bereich, die Vorbereitung des Empfängerbetts, das Einbringen des Transplantats und gegebenenfalls einer Membran sowie den Wundverschluss.

Hinsichtlich des Zeitpunkts der Implantatsetzung gibt es zwei Vorgehensweisen.

• Simultanes Vorgehen, einzeitig. Das Implantat wird gleichzeitig mit dem Knochenaufbau gesetzt, sofern der verbliebene Knochen eine ausreichende Primärstabilität ermöglicht.
• Verzögertes Vorgehen, zweizeitig. Zuerst erfolgt der Knochenaufbau, dann die Einheilung und anschließend das Setzen des Implantats. Der Konsens des ITI bevorzugt bei Auflagerungsplastiken das verzögerte Setzen.

Der vollständige Ablauf der Implantatphase, sobald der Knochen wieder aufgebaut ist, wird in unserem Artikel über das Zahnimplantat in Kénitra beschrieben.

# Das PRF nach Choukroun als Adjuvans

Das PRF, thrombozytenreiches Fibrin nach dem Protokoll von Choukroun, ist ein autologes Konzentrat, das aus einer Blutentnahme beim Patienten gewonnen und anschließend zentrifugiert wird. Es setzt Faktoren frei, die die Heilung begünstigen, und kann mit dem Knochenaufbau kombiniert werden.

Sein Nutzen sollte mit Augenmaß dargestellt werden. Die Metaanalyse von Alrayyes und Al-Jasser, 2022 in Tissue Engineering and Regenerative Medicine veröffentlicht, findet bei der Alveolenerhaltung einen Vorteil des PRF gegenüber dem Verzicht auf ein Transplantat, jedoch einen geringeren Effekt als bei herkömmlichen Transplantatmaterialien. Die besten Ergebnisse stammen von PRF, das mit einem Material vermischt wird. Die Autoren fordern größere randomisierte Studien zur Bestätigung. Das PRF ist somit ein nützliches Adjuvans mit noch begrenzter Evidenz und kein überlegener Knochenersatz.

# Wie lange dauert die Heilung nach einem Knochenaufbau?

Es gibt keine einheitliche Frist, die für alle gilt. Die Heilung hängt von der Art des Aufbaus, vom Ort, vom wiederhergestellten Volumen und vom gewählten Vorgehen ab.

In der Praxis ist die Spanne breit. Im Cochrane-Review von Esposito und Kollegen (2009) reichen die Einheilzeiten vor dem Setzen oder der Freilegung des Implantats von etwa drei bis sechs Monaten bei den einfachsten Augmentationen über rund sechs bis sieben Monate bei bestimmten gesteuerten Knochenregenerationen bis hin zu acht bis neun Monaten oder mehr bei den ausgedehntesten Auflagerungsplastiken. Auch Sinusbodenaugmentationen können mehrere Monate in Anspruch nehmen. Wenn die Primärstabilität ausreicht, verkürzt das simultane Setzen den Gesamtverlauf.

Eine für alle Situationen feste Frist anzugeben, wäre unzutreffend. Die beste Einschätzung ist diejenige, die für Ihren Fall gegeben wird, nach Auswertung des Cone Beam und der Wahl der Technik.

# Was lässt sich zur Zuverlässigkeit erwarten?

Für eine bestimmte Praxis sollte keine bezifferte Erfolgsquote genannt werden: Das wäre ein irreführendes Argument. Was die Daten hergeben, ist qualitativer Natur. Laut dem Konsens des ITI (2008) ist das Überleben von Implantaten, die nach einem Knochenaufbau gesetzt wurden, bei der Sinusbodenelevation und der Kieferkammspaltung vergleichbar mit dem in nativem Knochen und bei Auflagerungsplastiken leicht geringer. Die Zuverlässigkeit hängt also von der Technik ab und nicht von einem einheitlichen Prozentsatz.

# Welche Risikofaktoren und Kontraindikationen gibt es?

Ein Knochenaufbau ist kein Eingriff ohne Folgen. Diese Nuance gehört zu einer ehrlichen Aufklärung.

# Die postoperativen Beschwerden sind real

Der Cochrane-Review von Esposito und Kollegen (2009) dokumentiert eine postoperative Morbidität: Infektionen, Dehiszenzen, vorübergehende Sensibilitätsstörungen. Bei vertikalen Augmentationen war das Komplikationsrisiko deutlich höher, mit einem Odds Ratio von 4,97 in ihrer Auswertung, und eine Studie berichtete, dass 85 % der Patienten länger als eine Woche starke Schmerzen hatten. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Schlussfolgerungen auf wenigen Studien und einer geringen Sicherheit beruhen. Das genügt dennoch, um das Wort schmerzlos beiseitezulassen: Der Eingriff selbst erfolgt dank der Betäubung ohne Schmerzen, doch die Zeit danach erfordert Schmerzmittel und etwas Geduld.

# Das Rauchen

Rauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor. Chen und Kollegen (PLOS One, 2013) berichten bei Rauchern über ein relatives Risiko für ein Implantatversagen von 1,92, mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,67 bis 2,21. Mustapha, Salame und Chrcanovic (Medicina, 2021) finden ein um etwa 140 % erhöhtes Versagensrisiko sowie einen um 0,58 mm höheren marginalen Knochenverlust. Der Rauchstopp vor und nach dem Eingriff ist einer der hilfreichsten Hebel, um die Heilung zu unterstützen.

# Der Diabetes

Diabetes muss beurteilt und gut eingestellt sein, jedoch ohne übermäßige Dramatisierung. In den offen zugänglichen Daten von Chen und Kollegen (2013) ließ sich in den ausgewerteten Studien kein signifikanter Zusammenhang zwischen Diabetes und Implantatversagen nachweisen. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen kontrolliertem und nicht kontrolliertem Diabetes: Eine gestörte Blutzuckereinstellung beeinträchtigt die Heilung. Es handelt sich also um einen Faktor, der im Vorfeld stabilisiert werden sollte, und nicht um eine absolute Kontraindikation.

# Weitere Faktoren

Auch die Mundhygiene, der Zustand des Zahnfleischs und die Kontrolle einer möglichen Parodontalerkrankung bestimmen das Ergebnis mit. Eine aktive Parodontitis muss vor jedem chirurgischen Eingriff behandelt werden; um eine einfache Entzündung von einer tiefer greifenden Erkrankung zu unterscheiden, lesen Sie unseren Artikel über den Unterschied zwischen Parodontitis und Gingivitis. Nach dem Setzen bleibt die Kontrolle wichtig, wie unser Artikel über die Anzeichen für ein Implantatversagen und eine Periimplantitis erläutert.

# Die technische Ausstattung für Planung und Durchführung des Knochenaufbaus

Die Präzision eines Knochenaufbaus hängt zuallererst von der Beurteilung des Knochenvolumens ab. In der Praxis in Kénitra ermöglicht die Untersuchung mit dem Cone Beam Durr Dental, die verfügbare Knochenhöhe und -breite dreidimensional zu vermessen und die zu schonenden Strukturen zu erkennen, etwa die Kieferhöhle oder den Nerv. Der Eingriff findet im Operationsbereich statt, und die Piezochirurgie erlaubt eine Knochenbearbeitung, die das Weichgewebe schont. Das PRF nach Choukroun kann aus einer Blutentnahme vorbereitet und mit dem Knochenaufbau kombiniert werden, wenn dies sinnvoll ist. Diese Ausstattung allein garantiert kein Ergebnis; sie dient einer sorgfältigen Planung und einer beherrschten Chirurgie.

# Zusammenfassung

Der Knochenaufbau vor einem Implantat beantwortet einen tatsächlichen, durch die Untersuchung belegten Knochenmangel. Er stützt sich auf vier Familien von Transplantaten, die mitunter mit der gesteuerten Knochenregeneration und einer Membran kombiniert werden, wenn dies angezeigt ist. Die Heilung dauert in der Regel mehrere Monate, in einer Spanne, die vom Fall abhängt. Der Nutzen ist belegt, doch die Folgen und die Risikofaktoren, insbesondere das Rauchen, müssen berücksichtigt werden. Eine ehrliche Aufklärung ist mehr wert als ein Versprechen: Die richtige Entscheidung entsteht nach einer genauen Untersuchung und einem Gespräch über die Optionen.