Zahnimplantat bei zu wenig Knochen: welche Lösungen

Zu hören, man habe für ein Implantat „zu wenig Knochen“, löst häufig Sorgen aus. Das Wichtigste vorweg, und es ist beruhigend: Ein unzureichendes Knochenangebot ist in der großen Mehrzahl der Fälle keine endgültige Absage. Es gibt mehrere Lösungen. Fehlender Knochen lässt sich durch einen Knochenaufbau oder einen Sinuslift wiederherstellen – oder man vermeidet den Aufbau in bestimmten Situationen, indem kurze oder geneigte Implantate verwendet werden. Das Patientenmerkblatt der UFSBD formuliert es klar: Wenn sich der Knochen zurückgebildet hat, ist die Situation komplizierter, ein Implantat bleibt aber häufig machbar, mitunter nach einem Knochenaufbau, der das Implantatlager verbessern soll. Die richtige Wahl ergibt sich nach einer genauen Untersuchung, die das tatsächlich verfügbare Volumen misst. Dieser Artikel stellt jede Option mit ihrem Nutzen, ihren Grenzen und ihren Gegenanzeigen vor.

# Warum fehlt manchmal der Knochen für ein Implantat?

Ein Zahnimplantat ist eine künstliche Wurzel, die im Kieferknochen verankert wird. Damit es stabil und dauerhaft hält, benötigt es ringsum ein ausreichendes Knochenangebot, in der Höhe wie in der Breite. Fehlt dieses Volumen, wird das direkte Einsetzen schwierig oder ohne vorbereitende Maßnahmen sogar unmöglich.

Die häufigste Ursache ist der Knochenabbau nach dem Verlust eines Zahns. Der Alveolarknochen, der die Wurzel umgab, wird beim Kauen nicht mehr belastet und bildet sich nach und nach zurück. Eine im Journal of Clinical Periodontology veröffentlichte Metaanalyse (Couso-Queiruga et al., 2021) hat dieses Phänomen nach spontaner Ausheilung einer Alveole beziffert: Der Verlust bemisst sich in Millimetern, vor allem in der Breite, und tritt hauptsächlich in den ersten Monaten nach der Extraktion auf. Das Ausmaß fällt von Person zu Person und je nach betroffenem Zahn unterschiedlich aus. Das Merkblatt der UFSBD nennt diesen „Knochenverlust an der Stelle des fehlenden Zahns“ im Übrigen unter den unmittelbaren Folgen eines fehlenden Zahns.

Weitere Faktoren können das verfügbare Volumen verringern:

• eine Infektion oder eine Parodontalerkrankung, die den stützenden Knochen zerstört hat;
• eine lange zurückliegende Extraktion, bei der der Knochen Zeit hatte, sich zurückzubilden;
• im hinteren Oberkiefer die Nähe der Kieferhöhle, deren Boden absinken kann, wenn die Molaren fehlen;
• ein Trauma oder eine Läsion, die einen Teil des Kieferkamms zerstört hat.

Aus diesem Grund begrenzt eine frühzeitige Versorgung nach einer Extraktion häufig spätere Schwierigkeiten. Die wichtigsten Behandlungsschritte finden Sie ausführlich in unserem Artikel über das Zahnimplantat in Kénitra: Schritte, Indikationen und Ablauf.

# Wie wird das Knochenangebot vor einem Implantat beurteilt?

Die Beurteilung stützt sich nie auf einen bloßen klinischen Eindruck. Sie beginnt mit einer Untersuchung des Mundes und einer Standardröntgenaufnahme, meist einem Panoramaröntgenbild. Wenn diese zweidimensionalen Bilder nicht ausreichen, um das Volumen und die Lage der benachbarten Strukturen genau zu beurteilen, wird eine dreidimensionale Aufnahme veranlasst.

# Die Rolle des Cone Beam

Das Cone Beam, die digitale Volumentomographie, liefert ein dreidimensionales Bild des Knochens. Nach dem von der Assurance Maladie und der ADF verbreiteten Memo zum sachgerechten Einsatz des Cone Beam (Dezember 2021), das sich auf die Haute Autorité de Santé beruft, ist diese Untersuchung indiziert „für eine präimplantologische Diagnostik und eine Einschätzung des Knochenangebots am Implantatlager“. Dieselbe Quelle erinnert daran, dass es sich um eine Untersuchung der zweiten Wahl handelt, gerechtfertigt dann, wenn der klinische Befund und die zweidimensionale Röntgendiagnostik nicht aussagekräftig genug sind und ein dreidimensionales Bild unverzichtbar wird.

Konkret erlaubt das Cone Beam, die verfügbare Knochenhöhe und -breite millimetergenau zu messen, den Nervus alveolaris inferior im Unterkiefer oder den Kieferhöhlenboden im Oberkiefer zu lokalisieren und den Eingriff zu planen. In unserer Praxis steht ein Cone Beam von Durr Dental zur Verfügung, sodass diese Diagnostik bei Bedarf vor Ort erfolgen kann. Die Untersuchung wird nicht routinemäßig durchgeführt, sondern dann, wenn die Situation es erfordert.

# Die parallel geprüften medizinischen Faktoren

Das Knochenangebot ist nicht der einzige Punkt, der geprüft wird. Das Merkblatt der UFSBD hält fest, dass ein guter Allgemeinzustand den Erfolg mitbestimmt, denn eine chronische Erkrankung wie ein Diabetes kann die Heilung verlangsamen und zu einem Misserfolg führen. Auch das Rauchen wird beurteilt: Eine in Medicina (2021) erschienene Metaanalyse findet bei Rauchern ein etwa zweieinhalbfach höheres Risiko für einen Implantatverlust als bei Nichtrauchern sowie einen stärker ausgeprägten Knochenverlust. Diese Punkte verschließen die Tür zum Implantat nicht, sie werden jedoch besprochen und in der Behandlungsplanung berücksichtigt.

# Knochen wiederaufbauen: Knochenaufbau, GBR und Sinuslift

Wenn das Volumen nicht ausreicht, besteht eine erste Gruppe von Lösungen darin, den fehlenden Knochen vor oder während der Implantation wiederaufzubauen.

# Knochenaufbau und gesteuerte Knochenregeneration

Beim Knochenaufbau wird Knochenmaterial eingebracht, um das Volumen des Kieferkamms zu vergrößern. Die gesteuerte Knochenregeneration, kurz GBR, kombiniert dieses Material mit einer Membran, die das Areal während der Heilung schützt. Die 4. Konsensuskonferenz der EAO (2015) bestätigt, dass diese Augmentationsverfahren valide Optionen sind, um ein Areal implantierbar zu machen. Das Merkblatt der UFSBD wiederum weist darauf hin, dass ein Knochenaufbau erfolgen kann, „um das Implantatlager zu verbessern“.

Dabei ist allerdings zu differenzieren. Keine der herangezogenen Empfehlungen nennt eine allgemeingültige Erfolgsrate für den Knochenaufbau: Das Ergebnis hängt von der Art des Aufbaus, vom Areal und von patientenbezogenen Faktoren wie Rauchen oder Diabetes ab. Die EAO 2015 betont zudem, dass die vertikale Augmentation, die Höhe zurückgewinnen soll, die anspruchsvollste bleibt und mit mehr Komplikationen einhergeht. Eine feste Erfolgsquote zu nennen, wäre daher irreführend. Einzelheiten zum Vorgehen und zur Heilung beschreibt unser eigener Artikel zum Knochenaufbau vor einem Implantat: warum, wie und Heilungsverlauf.

In unserer Praxis können je nach Indikation die Piezochirurgie und das PRF nach Choukroun, ein aus dem Blut der Patientin oder des Patienten gewonnenes Thrombozytenkonzentrat, eingesetzt werden, um die Arbeit am Knochen und die Heilung der Gewebe zu erleichtern. Diese Mittel sind Hilfen und keine Erfolgsgarantie.

# Der Sinuslift

Im hinteren Oberkiefer kann man, wenn die Kieferhöhle den Platz der fehlenden Molaren eingenommen hat, ihren Boden anheben und den Raum mit Knochenmaterial auffüllen. Das ist der Sinuslift, auch Kieferhöhlenbodenaugmentation genannt. Die EAO 2015 erkennt ihn als valide Option an, um fehlende Höhe in diesem Bereich zu behandeln. Nach diesem Eingriff sind mehrere Monate Heilung nötig, bevor das Implantat gesetzt werden kann. Sein genauer Ablauf wird im Artikel über den Sinuslift: Indikationen und Ablauf dargestellt.

# Den Aufbau vermeiden: kurze und angulierte Implantate

Ein Knochenaufbau ist nicht immer erforderlich. Eine zweite Gruppe von Lösungen besteht darin, das Implantat oder seine Ausrichtung an das vorhandene Knochenangebot anzupassen.

# Kurze Implantate

Kurze Implantate sind dafür ausgelegt, in einer geringen Knochenhöhe zu verankern. Das ist die wichtigste Nuance: Man braucht nicht immer einen Knochenaufbau. Die 4. Konsensuskonferenz der EAO (2015) berichtet, dass kurze Implantate in den Seitenzahnbereichen von Ober- und Unterkiefer zu weniger Komplikationen führen als Augmentationsverfahren, bei vergleichbaren klinischen Ergebnissen.

Eine Metaanalyse mit einer Nachbeobachtung von mindestens fünf Jahren (2023) zum atrophierten hinteren Oberkiefer findet keinen statistisch signifikanten Überlebensunterschied zwischen kurzen Implantaten und Standardimplantaten, die nach einem Sinuslift gesetzt wurden. Die kurzen Implantate zeigten dort sogar einen geringeren marginalen Knochenverlust und weniger biologische Komplikationen. Diese Daten bedeuten nicht, dass das kurze Implantat unter allen Umständen „besser“ wäre. Sie zeigen, dass es eine glaubwürdige Alternative darstellt, die im Einzelfall nach dem verfügbaren Volumen und der Position des zu ersetzenden Zahns gewählt wird.

# Angulierte Implantate

In manchen Situationen erlaubt es das Neigen des Implantats, einen Bereich mit fehlendem Knochen zu umgehen, etwa die Kieferhöhle, und einen dichteren Knochen an anderer Stelle zu nutzen. Dieses Vorgehen ist in der Implantologie anerkannt. Die dreidimensionale Diagnostik ist hier entscheidend, um die Implantatachse sicher zu planen.

# Vergleichstabelle der Optionen bei Knochenmangel

Die Wahl zwischen diesen Optionen wird nach der Diagnostik in der Sprechstunde besprochen. Keine drängt sich von vornherein auf: Es ist die objektive Messung des Volumens, abgeglichen mit Ihrer medizinischen Situation, die die Entscheidung leitet.

# Wie lange dauert es und wie verläuft die Zeit nach dem Eingriff?

Der Faktor Zeit ist wesentlich. Die Festigkeit eines Implantats beruht auf der Osseointegration, also der Einheilung des Knochens rund um das Implantat. Das Merkblatt der UFSBD gibt dafür im Mittel einige Monate an. Geht ein Knochenaufbau oder ein Sinuslift voraus, sind in der Regel mehrere zusätzliche Monate einzuplanen. Manche Protokolle erlauben rasch eine festsitzende provisorische Versorgung, der endgültige Zahnersatz folgt jedoch erst, wenn die Heilung abgeschlossen ist.

Was den Verlauf danach betrifft, ist Ehrlichkeit angebracht. Der Eingriff erfolgt in örtlicher Betäubung. Das Merkblatt der UFSBD weist darauf hin, dass nach dem Eingriff mäßige Schmerzen und eine Entzündung auftreten können; sie werden mit den verordneten Schmerzmitteln behandelt. Von einer „schmerzfreien“ oder „gefahrlosen“ Operation zu sprechen, wäre unzutreffend.

Schließlich ist ein Implantat nicht endgültig gefeit. Der Konsens des 2017 World Workshop (EFP/AAP) definiert die Periimplantitis als einen entzündlichen Prozess mikrobiellen Ursprungs, der zu einem Knochenverlust rund um das Implantat führt. Von einer „Abstoßung“ wie bei einer Organtransplantation spricht man nicht: Ein Misserfolg beruht vor allem auf einer mangelnden Osseointegration oder einer Infektion, begünstigt durch Rauchen, einen schlecht eingestellten Diabetes oder eine unzureichende Mundhygiene. Ein Implantat trägt dazu bei, den Knochen im betroffenen Bereich zu erhalten, ein marginaler Knochenverlust bleibt jedoch möglich. Um die Warnzeichen zu erkennen, lesen Sie unseren Artikel über Implantatverlust und Periimplantitis: Anzeichen, auf die Sie achten sollten.

# Das Wichtigste in Kürze

Wie das Merkblatt der UFSBD in Erinnerung ruft, ersetzt nichts einen natürlichen Zahn, doch das Implantat kommt ihm am nächsten. Ein Knochenmangel ist meist kein unüberwindbares Hindernis. Es gibt mehrere Wege: den Knochen durch einen Aufbau, eine GBR oder einen Sinuslift wiederherstellen, oder sich mit kurzen beziehungsweise angulierten Implantaten an das vorhandene Volumen anpassen. Jede Option hat ihre Indikationen, ihre Grenzen und ihre Heilungszeit. Die Entscheidung beruht auf einer klinischen und röntgenologischen Diagnostik, bei Bedarf ergänzt durch ein Cone Beam, und auf der Berücksichtigung Ihrer medizinischen Faktoren. Es ist diese individuelle Beurteilung und keine pauschale Regel, die es erlaubt, die am besten geeignete Lösung vorzuschlagen.