Das Panoramaröntgen: Wozu dient diese Aufnahme?

Das Panoramaröntgen, auch Orthopantomogramm genannt, ist eine Röntgenaufnahme, die den gesamten Mund auf einem einzigen Bild zeigt: beide Kiefer, alle Zähne von rechts nach links, den Kieferknochen, die Kiefergelenke und einen Teil der Nasennebenhöhlen. Es ist eine Übersichtsaufnahme, einfach und schnell, die häufig verordnet wird, um einen Gesamtbefund zu erheben, Weisheitszähne zu beurteilen oder eine Behandlung vorzubereiten. Doch wie jede Röntgenaufnahme setzt sie Röntgenstrahlen aus, sie hat genaue Indikationen und sie beantwortet nicht alle Fragen. Dieser Artikel erklärt, was ein Panoramaröntgen wirklich ist, worin es sich von einer kleinen „Zahnfilmaufnahme“ und von einem Cone Beam 3D unterscheidet, wie sich die Frage der Strahlendosis stellt, in welchen Situationen es nützlich ist und vor allem, was es nicht leistet.

Ziel ist es nicht, das Panoramaröntgen als bei jeder Sprechstunde unverzichtbar darzustellen, und auch nicht als ein Bild, das „alles sieht“. Es ist ein diagnostisches Werkzeug unter anderen: Es unterstützt eine Entscheidung, es behandelt nicht und es garantiert kein Ergebnis. Eine ehrliche Information bedeutet, sowohl zu sagen, was es sichtbar macht, als auch, was es im Dunkeln lässt, und daran zu erinnern, dass seine Durchführung Regeln der Rechtfertigung folgt, die auf internationalen Empfehlungen beruhen.

# Was ist ein Panoramaröntgen?

Das Panoramaröntgen ist eine sogenannte „extraorale“ Röntgenaufnahme: Das Gerät bleibt außerhalb des Mundes. Eine Röntgenquelle und ein Sensor drehen sich einige Sekunden lang gemeinsam um den Kopf, und das Bild baut sich dabei nach und nach auf. Das Ergebnis ist ein einziges, langes und waagerechtes Bild, das beide Kiefer zweidimensional „auffaltet“.

Konkret dauert die Untersuchung nur kurz. Schmuck, Brille und herausnehmbarer Zahnersatz werden abgelegt, man stellt oder setzt sich in das Gerät, beißt sanft auf eine kleine Stütze, um den Kopf zu stabilisieren, und bleibt fünf bis zehn Sekunden lang während der Drehung unbewegt. Nichts muss geschluckt werden, nichts bleibt lange im Mund: Für Menschen mit ausgeprägtem Würgereiz ist das oft angenehmer als die kleinen intraoralen Aufnahmen. Das digitale Bild steht sofort zur Verfügung.

Eine grundsätzliche Grenze gilt es jedoch zu verstehen: Das Panoramaröntgen ist ein zweidimensionales Bild. Es überlagert auf einer Ebene Strukturen, die in unterschiedlicher Tiefe liegen, und es verzerrt die Volumina leicht. Es gibt eine ausgezeichnete Übersicht, misst aber weder die Knochendicke noch die genaue Lage eines Nervs im Raum präzise.

# Panoramaröntgen, Zahnfilmaufnahme und Cone Beam: Worin liegen die Unterschiede?

Diese drei Untersuchungen werden häufig verwechselt. Sie zeigen nicht dasselbe und haben nicht dieselben Indikationen. Die Zahnfilmaufnahme (intraorale Einzelaufnahme) ist ein kleines, sehr detailliertes Bild, das auf einen oder wenige Zähne zentriert ist: Sie ist die Referenzuntersuchung, um eine Karies zwischen zwei Zähnen, das Ende einer Wurzel oder einen Entzündungsherd fein zu beurteilen. Das Panoramaröntgen bietet dagegen eine weite, aber weniger feine Übersicht über beide Kiefer. Das Cone Beam (CBCT) schließlich ist eine dreidimensionale Bildgebung: Es rekonstruiert ein Volumen, das sich in alle Richtungen betrachten lässt – was keine 2D-Aufnahme ermöglicht.

Diese Untersuchungen stehen nicht in Konkurrenz zueinander, sondern ergänzen sich. Die Empfehlungen der American Dental Association und der American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology sehen die klinische Untersuchung und die 2D-Röntgenaufnahme als ersten Schritt vor; die 3D-Bildgebung kommt erst dann zum Einsatz, wenn eine genaue Frage offen geblieben ist. Die folgende Tabelle fasst diese Unterschiede zusammen, ohne absolute Rangfolge: Jede Untersuchung hat ihre Indikation.

Die Einzelheiten zu jeder dieser Untersuchungen werden an anderer Stelle vertieft: die Funktionsweise der Sensoren und das filmlose Röntgen in Die digitale Röntgentechnik in der Zahnarztpraxis, und die 3D-Bildgebung in Das Cone Beam (CBCT): 3D-Bildgebung in der Praxis.

# Die Frage der Strahlendosis: Rechtfertigung und Optimierung

Das Panoramaröntgen setzt Röntgenstrahlen ein, jedoch in einer Dosis, die gering bleibt. Die frei zugängliche Übersichtsarbeit zu Dosen in der zahnmedizinischen Bildgebung von Ludlow und Kollegen (2010-2020) berichtet für ein Panoramaröntgen eine mittlere effektive Dosis von etwa 18 µSv (je nach Gerät in der Größenordnung von 3 bis 75 µSv), gegenüber etwa 1 µSv für eine Zahnfilmaufnahme und rund 120 µSv für ein CBCT. Anders gesagt entspricht ein Panoramaröntgen ungefähr der Strahlenbelastung einiger Tage natürlicher Strahlung: Wir sind nämlich ständig einer natürlichen „Hintergrundstrahlung“ ausgesetzt, die nach dem Merkblatt der Weltgesundheitsorganisation (WHO) den wesentlichen Teil unserer jährlichen Exposition ausmacht.

Dass die Dosis gering ist, bedeutet nicht, dass sie vernachlässigbar wäre, und auch nicht, dass ein Panoramaröntgen unter allen Umständen gerechtfertigt ist. Seine Verordnung folgt zwei Grundsätzen aus dem Strahlenschutz.

Das Rechtfertigungsprinzip besagt, dass eine Untersuchung nur dann durchgeführt wird, wenn der erwartete diagnostische Nutzen das mit der Strahlung verbundene Risiko überwiegt. Die WHO fasst diesen Grundsatz so zusammen: Jede Entscheidung, die die Strahlenexposition einer Person verändert, muss mehr Nutzen als Schaden bringen. Ein Panoramaröntgen „aus Routine“, ohne Warnzeichen und ohne klinische Fragestellung, entspricht dieser Regel also nicht.

Das Optimierungsprinzip besteht darin, die niedrigste Dosis anzuwenden, die mit einem diagnostisch verwertbaren Bild vereinbar ist: Das ist das ALARA-Prinzip („so niedrig wie vernünftigerweise möglich“). Diese Anforderung ist besonders wichtig bei Kindern, die empfindlicher auf Strahlung reagieren; für sie empfehlen die FDA und die American Dental Association, nur dann zu röntgen, wenn es notwendig ist, und die Einstellungen anzupassen. Die Rechtfertigung wird immer im Einzelfall beurteilt, nach einer klinischen Untersuchung.

# In welchen Situationen ist ein Panoramaröntgen nützlich?

Das Panoramaröntgen ist immer dann von Interesse, wenn eine Gesamtübersicht eine Information liefert, die die kleinen Aufnahmen nicht geben. Mehrere Indikationen sind gut belegt, stets im Rahmen einer gerechtfertigten Verordnung.

• Die Weisheitszähne. Das Panoramaröntgen ist die Untersuchung der ersten Wahl, um die Lage der Weisheitszähne darzustellen, einen verlagerten Zahn zu erkennen und seine Beziehung zu den benachbarten Strukturen zu beurteilen, bevor über eine Entfernung entschieden wird.
• Die Abklärung vor einem Implantat. Vor dem Setzen eines Implantats dient das Panoramaröntgen als erste Untersuchung für eine erste Beurteilung des Knochens und der Ausgangssituation; wenn eine genaue Messung des Knochenvolumens erforderlich ist, wird es durch ein CBCT ergänzt. Die vollständigen Schritte finden Sie in Zahnimplantat in Kénitra: Etappen und Ablauf.
• Der Gesamtbefund. Zysten, verlagerte Zähne, Zustand des Knochens rund um die Zähne, Entwicklungsanomalien: Das Panoramaröntgen hilft bei einer Orientierung im Gesamtbild, zum Beispiel bei einer ersten kieferorthopädischen Abklärung oder einer allgemeinen Bestandsaufnahme.
• Die Verlaufskontrolle beim Kind. In der Zeit, in der die bleibenden Zähne erscheinen, kann es helfen, das Vorhandensein und die Lage der Zahnkeime zu überprüfen, wenn die klinische Untersuchung dies rechtfertigt.

# Was das Panoramaröntgen nicht leistet

Eine ehrliche Darstellung dieser Untersuchung setzt voraus, auch ihre Grenzen zu benennen. Das Panoramaröntgen ist ein Werkzeug für die Übersicht, kein Bild, das „alles sieht“.

Es erkennt kleine Karies schlecht, insbesondere zwischen den Zähnen. Eine Vergleichsstudie von Kamburoğlu und Kollegen (2012) hat gezeigt, dass die Zahnfilmaufnahme (intraorale Bissflügelaufnahme) dem Panoramaröntgen bei der Diagnose von Karies an den Seitenzähnen überlegen ist. Bei beginnender Karies ersetzt das Panoramaröntgen die kleinen, gezielten Aufnahmen also nicht; Diagnostik und Behandlung der Karies werden ausführlich in Karies beim Erwachsenen beschrieben.

Es zeigt nicht die Details eines einzelnen Zahns. Um das Ende einer Wurzel genau zu beurteilen, eine Wurzelbehandlung (Devitalisierung) zu verfolgen oder einen umschriebenen Schmerz abzuklären, bleibt die Zahnfilmaufnahme genauer.

Es misst nicht in drei Dimensionen. Weil es das Relief abflacht, misst das Panoramaröntgen weder die Knochendicke noch die genaue Lage eines Nervs zuverlässig. Wenn diese Information über einen chirurgischen Eingriff entscheidet, übernimmt das CBCT.

Und schließlich garantiert es kein Ergebnis. Ein Bild, selbst von guter Qualität, unterstützt eine Entscheidung: Es beseitigt weder die Unwägbarkeiten einer Behandlung noch die Notwendigkeit einer klinischen Untersuchung und einer Nachkontrolle. Das Panoramaröntgen hilft, eine Situation zu verstehen; es löst sie nicht allein.

# Kurz zusammengefasst

Das Panoramaröntgen ist eine einfache, schnelle und gut verträgliche Übersichtsaufnahme, die beide Kiefer auf einem einzigen zweidimensionalen Bild zeigt. Es ist nützlich bei Weisheitszähnen, für die erste Abklärung vor einem Implantat, für den Gesamtbefund und die Verlaufskontrolle beim Kind – bei einer geringen Strahlendosis, in der Größenordnung einiger Tage natürlicher Strahlung.

Es ist aber weder eine Routineuntersuchung noch ein Bild, das alles sieht. Es erkennt kleine Karies schlecht, zeigt nicht die Details eines einzelnen Zahns und misst nicht in drei Dimensionen: Je nach Fragestellung bleiben die Zahnfilmaufnahme oder das Cone Beam besser geeignet. Seine Durchführung folgt zwei Grundsätzen – der Rechtfertigung, die es den Fällen vorbehält, in denen der Nutzen das Strahlenrisiko überwiegt, und der Optimierung, die auf die niedrigste Dosis zielt, die mit einer zuverlässigen Diagnose vereinbar ist. In der Praxis von Dre Fatima Azelmat in Kénitra wird die Bildgebung in diesem Rahmen eingesetzt: ein Werkzeug, das verordnet wird, wenn es nützlich ist, im Dienst einer wohlüberlegten Entscheidung.