Caries dental en adultos: detección y tratamiento

La caries no es una enfermedad de la infancia que se deje atrás. En el adulto sigue siendo frecuente e incluso adopta formas particulares ligadas a la edad: retracción de las encías que deja las raíces al descubierto, sequedad bucal favorecida por ciertos medicamentos, restauraciones antiguas que se deterioran. La Organización Mundial de la Salud recuerda, además, que la caries es la enfermedad no transmisible más extendida del mundo, con unos 2500 millones de personas afectadas, de las cuales cerca de 2000 millones son adultos con afectación de la dentición definitiva. Dicho de otro modo, no es un problema marginal.

Como odontóloga en Kénitra, observo que muchos adultos consultan tarde, porque una caries incipiente no duele. Es precisamente ese desfase entre el inicio silencioso de la lesión y la aparición del dolor lo que hace tan útil la detección precoz. Este artículo explica con honestidad qué es una caries entendida como proceso, por qué el adulto está expuesto, cómo se detecta hoy y cómo el tratamiento se gradúa según el estadio, sin prometer milagros ni dramatizar.

# La caries es un proceso, no un accidente

Es tentador ver la caries como un agujero que aparece de golpe. La realidad es más gradual. Según la Organización Mundial de la Salud, la caries se debe a la placa que se forma en la superficie del diente y transforma los azúcares libres de la alimentación en ácidos que atacan los tejidos duros del diente con el paso del tiempo. Estos ácidos desmineralizan primero el esmalte, la capa externa, después la dentina, más profunda, y finalmente pueden alcanzar la pulpa, donde se encuentran el nervio y los vasos.

Un punto esencial, a menudo ignorado, es que este proceso no es de sentido único. La síntesis de referencia de StatPearls (NCBI) describe la caries como un proceso dinámico que alterna periodos de desmineralización y de remineralización: la lesión progresa o retrocede según los factores que predominen. Ese vaivén explica por qué una afectación muy precoz a veces puede detenerse, mientras que una cavidad ya formada nunca se cierra de forma espontánea.

Dos ingredientes alimentan el desequilibrio del lado de la desmineralización: el biofilm bacteriano (la placa) y la frecuencia de los azúcares. La OMS es explícita: el consumo de azúcares libres en alimentos y bebidas es el factor de riesgo más habitual de la caries. Los azúcares libres no se limitan al azúcar añadido; incluyen también los de los zumos de fruta, la miel y los siropes. Y a menudo es la frecuencia, más que la cantidad, lo que plantea problema: picar o beber algo dulce a lo largo de todo el día multiplica los ataques ácidos y no deja a la saliva tiempo para neutralizar el medio.

# Por qué el adulto está expuesto a caries específicas

La caries del adulto no es una simple continuación de la caries infantil. Varios factores propios de la edad adulta modifican el terreno. Si le interesa la versión pediátrica para sus hijos, nuestro artículo sobre la caries dental en niños trata ese tema aparte.

# La recesión gingival y las caries radiculares

Con la edad, y por efecto del cepillado agresivo o de las enfermedades de las encías, la encía puede retraerse y dejar al descubierto la raíz del diente. Ahora bien, la raíz no está protegida por el esmalte: está recubierta de cemento y de dentina, tejidos claramente más vulnerables al ácido. La literatura sobre las caries radiculares (síntesis PMC sobre el riesgo de caries en la persona mayor) subraya que la recesión expone superficies antes protegidas, lo que aumenta el riesgo de caries en la raíz. Estas caries radiculares son una particularidad del adulto y de la persona mayor, y rara vez se observan en el niño. Para entender y limitar la recesión, nuestro artículo sobre la recesión gingival detalla las causas y las opciones.

# La sequedad bucal y los medicamentos

La saliva desempeña un papel protector fundamental: neutraliza los ácidos, aporta minerales y limita la proliferación bacteriana. Cuando el flujo salival disminuye, el riesgo de caries aumenta. Y muchos medicamentos que se prescriben con frecuencia en el adulto resecan la boca: la misma síntesis cita los tratamientos de la hipertensión, los hipocolesterolemiantes, ciertos analgésicos, los relajantes musculares, los antialérgicos y los tratamientos del asma. Enfermedades como el síndrome de Sjögren o la radioterapia de cabeza y cuello también reducen mucho la salivación. La sequedad bucal es, por tanto, un factor de riesgo de caries tanto más relevante cuanto más avanza la edad y más medicamentos se toman.

# Las restauraciones antiguas

Un diente ya tratado no está a salvo. Con el tiempo, los márgenes de un empaste antiguo o de un composite pueden deteriorarse, y la caries puede reaparecer en el borde de la restauración, a veces de forma discreta bajo la obturación. Es una de las razones por las que el seguimiento regular sigue siendo útil incluso cuando uno «ya se lo ha hecho arreglar todo».

# ¿Cómo se detecta una caries en el adulto?

Una caries incipiente suele ser indolora: por tanto, no podemos fiarnos del dolor para saber si un diente está bien. La detección se apoya en varias herramientas complementarias.

La exploración clínica va en primer lugar: el diente se limpia, se seca y se inspecciona. Una lesión muy precoz puede manifestarse como una simple mancha blanca o mate en el esmalte, visible sobre todo después del secado. La radiografía completa esta exploración, en particular en las caras entre los dientes y bajo las restauraciones antiguas, donde el ojo por sí solo no basta. En la consulta, la radiografía forma parte del examen habitual y ayuda a objetivar una lesión o a seguir su evolución.

# La puntuación ICDAS

Para describir una lesión de forma precisa y reproducible, los profesionales utilizan un sistema internacional, el ICDAS (International Caries Detection and Assessment System). Como describe la publicación de referencia (PMC), se trata de una escala visual de siete niveles, del código 0 (superficie sana) al código 6 (cavidad extensa), que permite registrar tanto las primeras afectaciones del esmalte como las cavidades profundas. Su interés está en identificar la caries en todos los estadios, incluso antes de la cavidad, y en seguir su evolución en el tiempo.

Esta tabla es una simplificación pedagógica: solo la exploración en la consulta, completada si es necesario con la radiografía, permite establecer el diagnóstico y decidir el tratamiento. El interés del ICDAS para el paciente está sobre todo en comprender que una caries «de código 1 o 2» no requiere el mismo gesto que una caries «de código 5 o 6».

# El tratamiento se gradúa según el estadio

No hay un tratamiento único de la caries, sino una gradación lógica en función de la profundidad de la afectación. El principio rector de la odontología moderna es conservar el máximo de tejido dental sano. El organismo público francés Assurance Maladie (ameli.fr) lo formula con claridad: el objetivo del tratamiento de las caries es conservar el máximo de tejidos dentales, y los tejidos infectados se eliminan preservando lo mejor posible la estructura del diente.

# Caries incipiente: remineralizar en lugar de fresar

Cuando la lesión es muy precoz y el esmalte todavía no es cavitario (códigos ICDAS bajos), a veces es posible detenerla sin tocar la fresa. La síntesis StatPearls indica que los estadios precoces de la caries pueden prevenirse, detenerse o incluso revertirse actuando sobre los factores implicados, en particular la alimentación, y favoreciendo la remineralización. Precisa que el medio que cuenta con el mayor nivel de evidencia para prevenir, detener o revertir una caries incipiente es el flúor tópico.

Este papel del flúor está sólidamente documentado. La revisión Cochrane de Marinho y colaboradores, realizada en más de 40 000 niños y adolescentes, estableció que la pasta dentífrica fluorada reduce el riesgo de caries en comparación con una pasta sin flúor, con un efecto tanto más marcado cuanto mayor es la concentración y cuando el cepillado es dos veces al día. Aunque esta revisión se refiere a una población joven, el mecanismo protector del flúor tópico también es válido en el adulto. En la práctica, ante una lesión incipiente se pueden combinar una pasta dentífrica fluorada adaptada, un mejor control de la placa y una reducción de la frecuencia de los azúcares, y después vigilar la evolución. Este enfoque no borra una cavidad ya formada: se dirige únicamente a las afectaciones muy precoces.

# Caries cavitaria: el composite en odontología mínimamente invasiva

En cuanto se forma una cavidad, la lesión ya no retrocede y hay que intervenir. El tratamiento consiste en retirar el tejido infectado y después reconstruir el diente. Hoy, el material más utilizado es el composite, una resina adhesiva de tono parecido al del diente. ameli.fr describe este material composite como más estético y más conservador que la amalgama. En la consulta, doy prioridad al composite estético para este tipo de tratamiento conservador.

La filosofía actual es la de la odontología mínimamente invasiva. Como resume una guía clínica publicada en la literatura (PMC), la odontología mínimamente invasiva reúne técnicas operatorias conservadoras que preservan los tejidos duros y blandos, y la eliminación sistemática de toda la dentina afectada ya no se considera obligatoria. Estamos lejos de la antigua lógica de «extensión por prevención», que consistía en ampliar las cavidades por principio. La idea es retirar lo necesario, no más.

Este enfoque cobra todo su sentido en las lesiones profundas, cercanas a la pulpa. En lugar de retirarlo todo con el riesgo de exponer la pulpa, se puede practicar una eliminación selectiva: se limpian por completo los bordes de la cavidad hasta la dentina sana, pero se deja de forma deliberada una fina capa de dentina afectada en contacto con la pulpa. La literatura sobre la eliminación selectiva muestra que esta estrategia reduce el riesgo de exponer la pulpa en comparación con una eliminación completa, lo que ayuda a preservar la vitalidad del diente. Es un compromiso razonado, que da prioridad a la conservación del nervio cuando es posible.

# Caries profunda: tratamiento de conductos o extracción

Cuando la caries ha alcanzado la pulpa de forma irreversible, o ha provocado una infección (pulpitis, necrosis, absceso), el composite ya no basta. Hay que tratar entonces el interior del diente: es la endodoncia, o tratamiento de conductos. ameli.fr describe este gesto como la extracción de todo el tejido pulpar y, después, la limpieza y la desinfección de los conductos de las raíces, todo ello bajo control radiográfico. Al contrario de lo que se suele creer, este tratamiento no es, en sí mismo, especialmente doloroso: nuestro artículo sobre la endodoncia y el dolor detalla con honestidad qué cabe esperar y qué debe alertar.

Por último, cuando el diente está demasiado destruido para restaurarlo de forma fiable, la extracción se convierte en la solución más razonable, seguida de una reflexión sobre el reemplazo. Esta decisión nunca se toma a la ligera: depende de la cantidad de tejido sano restante y del pronóstico global del diente. El principio sigue siendo conservar siempre que sea posible, y extraer solo cuando la conservación ya no es razonable.

# Cuando el dolor se instala

Una caries que se vuelve dolorosa, sobre todo si el dolor es espontáneo, punzante o despierta por la noche, sugiere que la pulpa ya está afectada. Un dolor desencadenado por el frío o por el calor puede tener otras causas además de la caries; nuestro artículo sobre la sensibilidad dental al frío y al calor ayuda a aclararlo. En caso de dolor intenso, hinchazón o fiebre, no hay que esperar: son signos que justifican una consulta rápida.

# Prevenir la caries en la edad adulta

La prevención en el adulto se apoya en medidas sencillas y bien establecidas, las mismas que reequilibran el proceso del lado de la remineralización.

• Cepillarse los dientes dos veces al día con una pasta dentífrica fluorada, como recomienda la OMS, que precisa que una pasta con 1000-1500 ppm de flúor forma parte de las medidas protectoras.
• Limitar los azúcares libres, en cantidad y sobre todo en frecuencia: la OMS recomienda mantenerse por debajo del 10 % del aporte energético, idealmente por debajo del 5 %.
• Limpiar entre los dientes (hilo dental o cepillos interdentales), donde el cepillo no llega y donde las caries del adulto se alojan con facilidad.
• Comentar a su dentista si nota la boca seca o si ha empezado un nuevo tratamiento, ya que la sequedad bucal aumenta el riesgo de caries.
• Mantener un seguimiento regular, que permite detectar una lesión incipiente todavía reversible, o una caries que reaparece bajo una restauración antigua.

Para la técnica y el detalle de los gestos diarios, nuestro artículo sobre la higiene dental diaria completa estas referencias.

# En resumen

La caries del adulto es frecuente y silenciosa en sus inicios, pero no es una fatalidad. Entendida como un proceso dinámico de desmineralización y de remineralización, a menudo se puede reconducir si se detecta pronto. El adulto está expuesto a formas particulares, en especial las caries radiculares ligadas a la recesión gingival y el riesgo aumentado en caso de boca seca. La detección combina la exploración, la radiografía y, para describir la lesión, la puntuación ICDAS.

El tratamiento se gradúa: remineralización con flúor para una caries incipiente, composite en odontología mínimamente invasiva para una cavidad formada, tratamiento de conductos y después extracción cuando el diente está demasiado afectado. En cada etapa, el hilo conductor es el mismo: conservar el máximo de tejido dental posible, como recuerda Assurance Maladie. Ninguna de estas soluciones garantiza un resultado de por vida, pero una caries detectada pronto se trata de forma más sencilla y más duradera que una caries descuidada.