Inlay y onlay de cerámica: la reparación a medida

Cuando un diente posterior está demasiado dañado para un simple tratamiento con composite, pero no lo bastante destruido como para justificar una corona completa, nos encontramos en una zona intermedia. Es precisamente ahí donde se sitúan el inlay y el onlay de cerámica: una pieza fabricada a medida, en el laboratorio o directamente en la clínica, que rellena exactamente la parte que le falta al diente. Hablamos de restauración «indirecta», por oposición al composite que el profesional esculpe directamente en la boca.

Como cirujana dentista en Kénitra, observo que estas soluciones suelen ser poco conocidas por los pacientes, que solo piensan en el empaste por un lado o en la corona por otro. Este artículo explica con honestidad qué es un inlay-onlay, en qué se distingue del composite y de la corona, en qué casos resulta pertinente, cómo se fabrica hoy en día y qué dice realmente la literatura científica sobre su duración. El objetivo no es vender una técnica, sino ayudarle a comprender una opción más.

# ¿Qué es un inlay o un onlay?

Un inlay y un onlay son restauraciones parciales adheridas: sustituyen la porción de diente destruida por una caries o por una obturación antigua, sin recubrir todo el diente. La pieza se diseña para encajar con precisión en la cavidad preparada y después se cementa de forma duradera. Es esa fabricación fuera de la boca, a partir de una impresión, la que las clasifica entre las restauraciones indirectas.

La diferencia entre los términos depende simplemente de la extensión de lo que se reconstruye. Es una cuestión de superficie cubierta, no de material ni de técnica.

• Inlay: la pieza se aloja en el interior del diente, dentro de la cavidad, entre las cúspides (las puntas de la superficie masticatoria). No recubre ninguna cúspide.
• Onlay: la pieza es más amplia y recubre además una o varias cúspides, porque estas están debilitadas o ya fracturadas.
• Overlay: es un onlay aún más extenso, que recubre la totalidad de la superficie masticatoria dejando libres las paredes laterales del diente. Se utiliza cuando hay que proteger toda la tabla oclusal.

La idea común a estas tres variantes es retirar únicamente lo necesario y proteger lo que está frágil, conservando el máximo de tejido dental sano. Es el principio de la llamada odontología conservadora o «mínimamente invasiva».

# Inlay-onlay, composite o corona: ¿cuándo elegir cada uno?

No existe una jerarquía absoluta: estas tres soluciones responden a situaciones diferentes, y la elección correcta depende sobre todo de la cantidad de diente sano que queda.

El composite directo sigue siendo el tratamiento de primera elección para la mayoría de las caries. El profesional esculpe la resina directamente en la cavidad, en una sola sesión, sacrificando muy poco tejido. Es la solución más sencilla y más conservadora mientras la cavidad se mantenga de tamaño moderado. Para entender cómo se trata una caries por etapas, nuestro artículo sobre la caries dental en el adulto detalla esa gradación.

El inlay-onlay resulta interesante cuando la pérdida de sustancia es demasiado importante para que un composite directo aguante en el tiempo: cavidad grande, paredes laterales debilitadas o necesidad de reconstruir con precisión los puntos de contacto entre los dientes. Al fabricarse fuera de la boca, ofrece una forma anatómica y unos contactos mejor controlados que un composite voluminoso modelado directamente.

La corona completa, por su parte, envuelve el diente en todo su contorno. Se impone cuando ya no queda suficiente estructura sana para anclar una restauración parcial, o después de ciertas endodoncias que debilitan el diente. Su inconveniente es que obliga a tallar el diente en todo su perímetro: una revisión divulgativa estima que una corona retira del orden del 60 al 75 % de la estructura dental, frente a aproximadamente un 35 a 45 % en el caso de un onlay. Cuando se plantea la cuestión de una corona, nuestro artículo sobre la corona de cerámica o de zirconio detalla sus indicaciones.

Este cuadro es una simplificación pedagógica. Solo un examen clínico, completado si es necesario con una radiografía, permite decidir qué opción conviene a su diente: la decisión se toma caso por caso.

# ¿Qué materiales?

Existen dos grandes familias de materiales para estas restauraciones indirectas.

La cerámica es hoy la elección más extendida por razones estéticas y mecánicas. Reproduce el color y la translucidez del diente natural, resiste bien al desgaste y no se tiñe con el café o el té. Se distinguen en particular las cerámicas feldespáticas y las vitrocerámicas (como el disilicato de litio), más resistentes. El composite de laboratorio constituye la otra opción: es algo menos duro que la cerámica, pero más fácil de reparar y potencialmente menos agresivo para el diente antagonista.

Un dato importante para relativizar el debate sobre los materiales: una revisión sistemática con metaanálisis que comparaba cerámica y resina no puso de manifiesto una diferencia clara de rendimiento clínico entre ambas familias para los inlays, onlays y overlays. Dicho de otro modo, el material cuenta menos que la indicación, la calidad de la adhesión y el seguimiento.

# Cómo se fabrica: de la impresión al CAD/CAM

Clásicamente, la realización se hace en dos sesiones. En la primera, el profesional retira la obturación antigua o la caries, prepara la cavidad y toma después una impresión precisa del diente. Una pieza provisional protege el diente mientras tanto. El laboratorio fabrica el inlay-onlay en unos días o unas semanas. En la segunda sesión, el profesional prueba la pieza definitiva, comprueba su ajuste y la oclusión (la forma en que los dientes cierran) y la cementa.

La novedad de estos últimos años es el CAD/CAM, es decir, el diseño y la fabricación asistidos por ordenador. En lugar de una impresión física con pasta, el profesional realiza una impresión óptica con un escáner intraoral, diseña la pieza en la pantalla y después la mecaniza en un bloque de cerámica mediante una fresadora. En una clínica equipada, el inlay-onlay puede así realizarse y cementarse en una sola sesión, sin pieza provisional. Nuestro artículo sobre el CAD/CAM y la prótesis digital describe este flujo de trabajo con más detalle.

Conviene mantener el matiz: el CAD/CAM no sustituye la experiencia del profesional y no es sistemáticamente superior a la vía de laboratorio. Es una herramienta que, bien utilizada, aporta comodidad (una sola sesión, sin provisional) y una buena precisión.

# ¿Qué longevidad según la literatura?

Es sin duda la pregunta más útil, y también aquella en la que hay que ser honesto: ninguna restauración dura «toda la vida», y las cifras son medias estadísticas, no promesas individuales.

Los datos disponibles resultan más bien tranquilizadores. Una revisión sistemática dedicada a la longevidad de los onlays de cerámica recoge tasas de supervivencia del orden del 91 al 100 % a medio plazo (2 a 5 años) y del 71 al 98,5 % a largo plazo (más de 5 años). Un metaanálisis más amplio sobre los inlays, onlays y overlays de resina y de cerámica estimó tasas de supervivencia en torno al 90-92 % a los 5 años, y cercanas al 89-91 % a los 10 años según el material.

Las restauraciones mecanizadas por CAD/CAM siguen la misma tendencia. Una síntesis de la literatura sobre las restauraciones CAD/CAM realizadas en el propio sillón dental indica una supervivencia de aproximadamente el 97 % a los 5 años y del 90 % a los 10 años, y algunas series de casos con un seguimiento muy largo siguen encontrando tasas de éxito del orden del 87 al 89 % a los 17-27 años. Son resultados notables, siempre que la indicación se haya establecido correctamente.

Cuando un inlay-onlay fracasa, las causas más frecuentes descritas son la fractura de la cerámica o del diente, el descementado y la reaparición de caries en el borde de la restauración. El riesgo de fracaso aumenta especialmente cuando el diente está endodonciado y en los pacientes que aprietan o rechinan los dientes (bruxismo).

# Límites

El inlay-onlay de cerámica presenta también algunas limitaciones que conviene conocer antes de decidir.

• No es una solución universal. En una cavidad pequeña, el composite directo sigue siendo más sencillo y más conservador. En un diente muy destruido, se impone la corona. El inlay-onlay ocupa un espacio concreto.
• La cerámica puede fracturarse. Es incluso la primera causa de fracaso descrita. El bruxismo no protegido es un factor de riesgo real; a veces es necesaria una férula de protección nocturna.
• La calidad de la adhesión es determinante. Una restauración adherida depende de un protocolo riguroso y de un campo operatorio limpio, aislado de la saliva. Es una técnica exigente para el profesional.
• Una sensibilidad pasajera puede aparecer los primeros días tras la colocación, la mayoría de las veces relacionada con la oclusión y que se resuelve tras un simple ajuste.
• El coste es intermedio entre un composite y una corona, y la cobertura varía según los países y las pólizas. Este punto se comenta en consulta.

Por último, un diente restaurado no es un diente invulnerable: la higiene diaria y las revisiones periódicas siguen siendo indispensables para prevenir la reaparición de caries en el contorno de la pieza.

# En resumen

El inlay y el onlay de cerámica son restauraciones parciales adheridas que reparan una pérdida de sustancia demasiado importante para un composite directo, sin llegar a la corona completa. El inlay se queda dentro de la cavidad, el onlay recubre además una o varias cúspides, y el overlay cubre toda la superficie masticatoria. Su gran interés es que preservan más tejido dental que una corona.

La literatura muestra tasas de supervivencia elevadas, del orden del 90 % a los 5 años y a menudo cercanas al 90 % a los 10 años, con un rendimiento globalmente equivalente entre la cerámica y la resina. La fabricación puede hacerse en un laboratorio o, en una clínica equipada, en una sola sesión gracias al CAD/CAM y a la impresión digital. Pero ninguno de estos datos constituye una garantía individual: la fractura y el descementado siguen siendo posibles, sobre todo en caso de bruxismo, y la decisión se toma siempre caso por caso, tras un examen en la clínica.