Weisheitszahn entfernen: Indikationen und Heilungsverlauf

Ein Weisheitszahn wird nicht grundsätzlich entfernt. Die Entscheidung zur Extraktion beruht darauf, dass ein Symptom und/oder eine Erkrankung im Zusammenhang mit diesem Zahn vorliegt, und nicht allein auf seiner Lage. Das ist die Leitlinie der HAS in ihrer Empfehlung von 2019 zur Entfernung der dritten Molaren: Verlagerung und Ektopie, also die Tatsache, dass ein Zahn verlagert, gekippt oder fehlpositioniert ist, sind für sich genommen keine Kriterien für eine Behandlungsentscheidung. Das britische NICE geht in dieselbe Richtung und empfiehlt, auf die vorbeugende Entfernung verlagerter Weisheitszähne ohne Krankheitsbefund zu verzichten. Mit anderen Worten: Ein beschwerdefreier Weisheitszahn ohne krankhaften Befund kann beobachtet statt entfernt werden.

Diese Haltung widerspricht einer noch weit verbreiteten Vorstellung, wonach die meisten Weisheitszähne früher oder später Probleme bereiten und vorsorglich entfernt werden sollten. Für eine solche Aussage gibt es keine verlässliche Zahl, und die Entscheidung wird im Einzelfall getroffen. Als Zahnärztin in Kénitra sehe ich häufig Menschen, die sich wegen ihrer Weisheitszähne Sorgen machen. Dieser Artikel unterscheidet die tatsächlichen Indikationen für eine Extraktion von Situationen, in denen eine einfache Beobachtung genügt, und erläutert die Rolle der Bildgebung sowie den Verlauf nach dem Eingriff.

# Wann muss ein Weisheitszahn entfernt werden?

Die Weisheitszähne, auch dritte Molaren genannt, brechen in der Regel etwa zwischen 17 und 25 Jahren durch. Nicht alle bereiten Probleme. Viele brechen normal durch und bleiben funktionsfähig oder beschwerdefrei. Die sinnvolle Frage lautet daher nicht „Müssen sie entfernt werden?“, sondern „Verursacht dieser konkrete Zahn ein Symptom oder eine Erkrankung?“.

# Die anerkannten Indikationen

Die HAS führt eine Reihe von Situationen auf, in denen eine Entfernung empfohlen wird. Dazu gehören insbesondere:

• eine symptomatische Karies, die sich nicht dauerhaft versorgen lässt;
• eine symptomatische Pulpa- oder periapikale Erkrankung, die nicht behandelbar ist;
• eine wiederkehrende und/oder auf konservative Behandlung nicht ansprechende Perikoronitis;
• eine Weichteilinfektion (Zellulitis), ein Abszess oder eine Osteomyelitis im Zusammenhang mit dem Zahn;
• eine Zyste oder ein Tumor des Zahnsäckchens;
• eine interne oder externe Resorption des Nachbarzahns;
• eine parodontale Erkrankung im Zusammenhang mit dem dritten Molaren.

Das NICE nennt sehr ähnliche Indikationen, was diesen Kriterien eine internationale Kohärenz verleiht. Allen diesen Situationen ist gemeinsam, dass sie einem nachgewiesenen Symptom oder einer objektivierten Erkrankung entsprechen, nicht einer bloß ungünstigen Lage.

# Der Sonderfall der Perikoronitis

Die Perikoronitis ist die Entzündung des Zahnfleischgewebes, das einen durchbrechenden Weisheitszahn teilweise bedeckt. Sie gehört zu den häufigsten Konsultationsanlässen. Eine einzelne Episode rechtfertigt nicht automatisch eine Extraktion: Sie kann konservativ behandelt werden. Laut HAS wird erst der wiederkehrende und/oder therapieresistente Charakter dieser Entzündung zu einer Indikation für die Entfernung. Diese Nuance ist wichtig, denn sie verhindert übereilte Extraktionen nach einer ersten, oft beherrschbaren Episode.

Wenn eine Perikoronitis mit ausgeprägteren Zeichen einhergeht – Schwellung, starke Schmerzen, eingeschränkte Mundöffnung oder Fieber –, ist eine unverzügliche Behandlung erforderlich. Unser Ratgeber zum zahnärztlichen Notfall in Kénitra und dem richtigen Vorgehen beschreibt die Situationen, die eine rasche Vorstellung erfordern.

# Wann beobachten statt entfernen?

Hier ist der Abstand zu einem Diskurs, der zur systematischen Extraktion drängt, am deutlichsten. Bei Beschwerdefreiheit und bei einem gesunden Erwachsenen über 30 Jahren empfiehlt die HAS nicht die routinemäßige Entfernung eines dritten Molaren. Die Lage des Zahns, selbst wenn er verlagert oder horizontal liegt, genügt für sich allein nicht, um seine Entfernung zu beschließen.

Der Cochrane-Review von 2020, der die Entfernung und die Erhaltung beschwerdefreier, krankheitsfreier verlagerter Weisheitszähne verglichen hat, kommt zu dem Schluss, dass die verfügbaren Daten eine geringe bis sehr geringe Evidenzqualität aufweisen. Sie erlauben nicht die Aussage, dass diese Zähne entfernt werden müssen. Die Erhaltung könnte mit einem erhöhten Risiko für ein parodontales Problem am benachbarten zweiten Molaren verbunden sein, doch auch diese Angabe beruht auf sehr geringer Evidenzqualität. In dieser Situation der Unsicherheit besteht das vernünftige Vorgehen in einer gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten getroffenen Entscheidung und, bei Erhaltung, in einer regelmäßigen klinischen und röntgenologischen Kontrolle.

# Das kieferorthopädische Argument hält nicht stand

Eine Begründung kehrt häufig wieder: Man müsse die Weisheitszähne entfernen, damit sich die übrigen Zähne nicht übereinanderschieben, oder um das Ergebnis einer kieferorthopädischen Behandlung zu schützen. Diese Vorstellung ist nicht belegt. Die HAS stellt eindeutig fest, dass die Entfernung eines dritten Molaren zur Vorbeugung eines Frontzahnengstands nicht empfohlen wird. Der systematische Review von Lyros et al. (Dentistry Journal 2023) findet keinen nachgewiesenen Zusammenhang zwischen den unteren Weisheitszähnen und dem Rezidiv des Engstands der Schneidezähne nach kieferorthopädischer Behandlung und findet keine ausreichenden Daten, um ihre vorbeugende Entfernung im Namen der okklusalen Stabilität zu empfehlen. Eine Extraktion aus diesem Grund ist daher nicht gerechtfertigt.

# Welche Bildgebung vor der Extraktion?

Die Bildgebung dient dazu, die Lage des Zahns, seine Wurzeln und seine anatomischen Beziehungen zu beurteilen, insbesondere zum Nervus alveolaris inferior bei den unteren Weisheitszähnen.

# Das Panoramaröntgenbild in erster Linie

Laut HAS ist die zahnärztliche Panoramaaufnahme die röntgenologische Untersuchung der ersten Wahl. Sie liefert einen Gesamtüberblick über beide Kiefer und genügt in den meisten Fällen, um eine Extraktion zu planen. Der unmittelbare Rückgriff auf eine dreidimensionale Bildgebung für jeden Weisheitszahn ist nicht gerechtfertigt.

# Wann ist das Cone Beam sinnvoll?

Das Cone Beam, die digitale Volumentomografie, bleibt den Situationen vorbehalten, in denen der untere Weisheitszahn auf dem Panoramabild in enger Beziehung zum Kanal des Nervus alveolaris inferior zu stehen scheint. Es liefert dann eine präzise dreidimensionale Darstellung der Beziehung zwischen den Wurzeln und dem Kanal, die für die chirurgische Planung und die Aufklärung der Patientin oder des Patienten nützlich ist. In unserer Praxis in Kénitra verfügen wir über ein Cone Beam von Durr Dental, das wir genau jenen Fällen vorbehalten, in denen eine feine Analyse des Nervverlaufs die operative Strategie tatsächlich verändert.

Ein Punkt verdient es, unmissverständlich gesagt zu werden, denn er wird oft überverkauft. Das Cone Beam beseitigt das Nervrisiko nicht. Die Metaanalyse von Del Lhano et al. (Dentomaxillofacial Radiology, 2020) hat die Panoramaaufnahme und das Cone Beam verglichen und keine signifikante Verringerung der Parästhesien des Nervus alveolaris inferior zugunsten des Cone Beam nachgewiesen (relatives Risiko 1,23; 95-%-Konfidenzintervall 0,75 bis 2,02; p gleich 0,43). Die dreidimensionale Bildgebung verbessert die Darstellung und die Entscheidungsfindung, doch es ist nicht belegt, dass sie die tatsächliche Rate an Nervverletzungen senkt. Eine Planung zu versprechen, die jede Nervschädigung vermeiden würde, wäre unzutreffend.

# Wie läuft der Eingriff ab?

Die Extraktion erfolgt in örtlicher Betäubung, die den Schmerz während des Eingriffs ausschaltet. Je nach Lage des Zahns kann der Eingriff einfach sein oder ein chirurgisches Vorgehen erfordern: Schnitt am Zahnfleisch, Freilegen des Knochens, mitunter Teilen des Zahns in mehrere Fragmente, um ihn ohne Krafteinwirkung auf die Nachbarstrukturen zu entfernen.

Die Dinge müssen genau benannt werden: Die Betäubung macht den Eingriff im Moment schmerzfrei, doch der Eingriff ist weder „ungefährlich“ noch im absoluten Sinne „schmerzlos“. Schmerzen und Schwellung nach der Operation sind zu erwarten, und Komplikationen kommen vor. Gerade weil diese Risiken real sind, werden sie vor dem Eingriff erklärt und begleitet. Unsere chirurgische Ausstattung – mit einem eigenen Operationsraum, der Piezochirurgie für einen selektiveren Knochenschnitt und dem PRF nach Choukroun, das aus dem Blut der Patientin oder des Patienten gewonnen wird – soll dazu beitragen, diese Extraktionen unter guten Bedingungen durchzuführen, ohne dabei die jeder Operation innewohnenden Risiken aufzuheben.

# Welche Folgen und möglichen Komplikationen gibt es?

Den normalen Heilungsverlauf von Komplikationen zu unterscheiden hilft dabei, zu wissen, wann Anlass zur Sorge besteht.

# Der normale Verlauf

Schwellung und Beschwerden sind in der Regel in den ersten Tagen am stärksten und bilden sich dann zurück. Die Heilung der Weichgewebe erfolgt gewöhnlich über etwa ein bis zwei Wochen, doch diese Zeiträume sind von Person zu Person unterschiedlich und stellen keine Garantie dar. Es ist nicht ungewöhnlich, in dieser Zeit eine etwas eingeschränkte Mundöffnung und eine vorübergehende Empfindlichkeit zu haben.

# Die Schädigung des Nervus alveolaris inferior

Dies ist die für die unteren Weisheitszähne typische Komplikation, die die größte Vorsicht rechtfertigt. Eine Verletzung des Nervus alveolaris inferior führt zu einer Minderung oder einem Verlust der Empfindung an Unterlippe und Kinn auf der betroffenen Seite, mitunter zu ungewöhnlichen Empfindungen. Laut Del Lhano et al. (2020) liegt das Risiko einer vorübergehenden Schädigung im Zusammenhang mit der Entfernung dritter Molaren zwischen 0,4 und 6 %, und das Risiko einer dauerhaften Schädigung, also einer über sechs Monate hinaus bestehenden, unter 1 %. Meist ist die Störung also vorübergehend, doch eine bleibende Schädigung bleibt möglich, wenn auch selten. Auch der Nervus lingualis kann betroffen sein.

# Die trockene Alveole (Alveolitis sicca)

Die trockene Alveole entspricht dem Verlust oder dem Fehlen des Blutgerinnsels, das die Alveole nach der Extraktion normalerweise ausfüllen soll. Sie äußert sich in einem Schmerz, der einige Tage nach dem Eingriff auftritt oder sich verstärkt. Sie kommt nach der Entfernung unterer Weisheitszähne häufiger vor als nach einer einfachen Extraktion. Rauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor: Laut dem systematischen Review von Kuśnierek et al. (Dentistry Journal 2022) verdreifacht es das Risiko ungefähr, mit einer Häufigkeit von etwa 13 % bei Rauchern gegenüber etwa 4 % bei Nichtrauchern. Weitere Faktoren spielen eine Rolle, etwa eine schwierige Extraktion, eine vorbestehende Infektion oder die Einnahme oraler Kontrazeptiva. Rauchen ist also ein wichtiger Faktor, doch die Alveolitis bleibt multifaktoriell bedingt.

# Wie erholt man sich gut nach der Extraktion?

In den ersten Stunden hat der Schutz des Blutgerinnsels Vorrang, das für eine gute Heilung unerlässlich ist. Das Merkblatt der UFSBD gibt klare Empfehlungen:

• nach dem Eingriff etwa dreißig Minuten auf die Kompresse beißen, um die Bildung des Gerinnsels zu fördern;
• den Speichel normal schlucken und nicht ausspucken, um eine erneute Blutung zu vermeiden;
• den Mund nicht kräftig ausspülen und keinen Strohhalm benutzen;
• nicht rauchen, da dies die Heilung verzögert und eine Alveolitis begünstigt;
• unmittelbar nach der Extraktion, solange die Betäubung wirkt, nichts essen und keinen Alkohol trinken, um sich nicht unbemerkt zu verletzen.

Was Antibiotika betrifft, so sind sie nach einer Extraktion keine routinemäßige Behandlung. Sie bleiben Situationen mit nachgewiesener Infektion oder Allgemeinsymptomen vorbehalten, und ihre Verordnung ist eine ärztliche Entscheidung im Einzelfall.

# Und danach: Muss der Zahn ersetzt werden?

In der großen Mehrzahl der Fälle muss ein entfernter Weisheitszahn nicht ersetzt werden, da er nicht in gleicher Weise wie die übrigen Molaren an der Okklusion beteiligt ist. Ein Ersatz betrifft vor allem die weiter vorn gelegenen Molaren, deren Fehlen sich auf das Kauen und das Gleichgewicht der Zahnreihen auswirken kann.

Wenn ein anderer Zahn ersetzt werden muss, bestehen je nach klinischer Situation mehrere Möglichkeiten. Unser Artikel im Vergleich zu Implantat, Brücke oder Prothese erläutert die Auswahlkriterien. Und wenn das Knochenangebot für ein Implantat nicht ausreicht, gibt es Aufbaulösungen, die in unserem Ratgeber zum Zahnimplantat bei zu wenig Knochen vorgestellt werden.

# Zusammenfassung

Die Entfernung eines Weisheitszahns ist weder ein zu verharmlosender Eingriff noch ein unvermeidlicher Schritt. Laut HAS und NICE wird sie aufgrund eines Symptoms und/oder einer Erkrankung entschieden, niemals allein aufgrund der Lage des Zahns: Ein verlagerter, beschwerdefreier Zahn ohne krankhaften Befund kann beobachtet werden. Die Panoramaaufnahme bleibt die Bildgebung der ersten Wahl, das Cone Beam bleibt den engen Beziehungen zum Nervus alveolaris inferior vorbehalten, ohne dass es dabei das Nervrisiko senken würde. Der Eingriff ist gut beherrschbar, birgt aber echte Risiken, insbesondere die Nervschädigung und die Alveolitis, deren Vorbeugung zum Teil über den Rauchverzicht und den Schutz des Blutgerinnsels führt. Bei wiederkehrender Perikoronitis, Schmerzen oder Schwellung erlaubt eine Untersuchung, die Indikation genau einzuordnen und sowohl eine Unterversorgung als auch eine unnötige Extraktion zu vermeiden.