La radiografía panorámica dental: ¿para qué sirve?

La radiografía panorámica dental, también llamada ortopantomografía, es una radiografía que muestra el conjunto de la boca en una sola imagen: las dos arcadas, todos los dientes de derecha a izquierda, el hueso de los maxilares, las articulaciones y una parte de los senos. Es una prueba de visión de conjunto, sencilla y rápida, que a menudo se solicita para hacer una revisión global, localizar las muelas del juicio o preparar un tratamiento. Pero, como toda radiografía, expone a rayos X, tiene indicaciones precisas y no responde a todas las preguntas. Este artículo explica qué es realmente una panorámica, en qué se diferencia de una pequeña radiografía «periapical» y de un Cone Beam 3D, cómo se plantea la cuestión de la dosis, en qué situaciones resulta útil y, sobre todo, qué es lo que no aporta.

El objetivo no es presentar la panorámica como imprescindible en cada consulta, ni como una imagen que «lo ve todo». Es una herramienta diagnóstica entre otras: orienta una decisión, no cura y no garantiza ningún resultado. Una información honesta supone decir tanto lo que permite ver como lo que deja en la sombra, y recordar que su realización responde a reglas de justificación basadas en recomendaciones internacionales.

# ¿Qué es una radiografía panorámica dental?

La panorámica es una radiografía llamada «extraoral»: el aparato permanece fuera de la boca. Una fuente de rayos X y un sensor giran juntos alrededor de la cabeza durante unos segundos, y la imagen se va construyendo progresivamente. El resultado es una imagen única, alargada y horizontal, que «despliega» ambos maxilares en dos dimensiones.

En la práctica, la prueba es breve. Se retiran joyas, gafas y prótesis removibles, el paciente se coloca de pie o sentado en la máquina, muerde suavemente un pequeño soporte para estabilizar la cabeza y permanece inmóvil entre cinco y diez segundos mientras dura la rotación. Nada que tragar, nada que mantener mucho tiempo dentro de la boca: suele resultar más cómoda que las pequeñas radiografías intraorales para las personas con un reflejo nauseoso marcado. La imagen digital está disponible de inmediato.

Conviene, no obstante, entender una limitación de principio: la panorámica es una imagen en dos dimensiones. Superpone en un mismo plano estructuras situadas a profundidades distintas y deforma ligeramente los volúmenes. Ofrece una excelente visión de conjunto, pero no mide con precisión el grosor del hueso ni la posición exacta de un nervio en el espacio.

# Panorámica, periapical y Cone Beam: ¿qué diferencias hay?

A menudo se confunden estas tres pruebas. No muestran lo mismo ni tienen las mismas indicaciones. La radiografía periapical (imagen intraoral) es una imagen pequeña y muy detallada, centrada en uno o unos pocos dientes: es la prueba de referencia para analizar con finura una caries entre dos dientes, el extremo de una raíz o un foco infeccioso. La panorámica, por su parte, ofrece una vista amplia, pero menos fina, de todas las arcadas. El Cone Beam (CBCT), por último, es un diagnóstico por imagen en tres dimensiones: reconstruye un volumen que puede explorarse en todas las direcciones, algo que ninguna radiografía 2D permite.

Estas pruebas no compiten entre sí, sino que se complementan. Las recomendaciones de la American Dental Association y de la American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology sitúan la exploración clínica y la radiografía 2D como primera etapa, y la 3D solo interviene cuando queda una pregunta precisa sin respuesta. La tabla siguiente resume estas diferencias, sin jerarquía absoluta: cada prueba tiene su indicación.

El detalle de cada una de estas pruebas se desarrolla en otros artículos: el funcionamiento de los sensores y de la radiografía sin película en La radiografía digital en la clínica dental, y el diagnóstico por imagen 3D en El Cone Beam (CBCT): la imagen 3D en la clínica.

# La cuestión de la dosis: justificación y optimización

La panorámica emite rayos X, pero a una dosis que sigue siendo baja. La revisión de dosis en diagnóstico por imagen dental publicada por Ludlow y cols. (2010-2020), de acceso libre, informa de una dosis efectiva media de unos 18 µSv para una panorámica (del orden de 3 a 75 µSv según el aparato), frente a alrededor de 1 µSv para una periapical y en torno a 120 µSv para un CBCT. Dicho de otro modo, una panorámica representa aproximadamente la exposición de unos pocos días de radiación natural: en efecto, recibimos de forma permanente una «radiactividad de fondo» de origen natural que, como recuerda la nota informativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS), constituye la mayor parte de nuestra exposición anual.

Que la dosis sea baja no significa que sea despreciable, ni que una panorámica esté justificada en cualquier circunstancia. Su prescripción sigue dos principios heredados de la protección radiológica.

El principio de justificación exige que una prueba solo se realice si el beneficio diagnóstico esperado supera al riesgo asociado a la radiación. La OMS resume este principio así: toda decisión que modifique la exposición de una persona a las radiaciones debe hacer más bien que mal. Una panorámica «de rutina», sin signos de alarma ni pregunta clínica, no cumple por tanto esta regla.

El principio de optimización consiste en administrar la dosis más baja compatible con una imagen útil para el diagnóstico: es el principio ALARA («tan baja como sea razonablemente posible»). Esta exigencia es especialmente importante en el niño, más sensible a las radiaciones, para quien la FDA y la American Dental Association recomiendan realizar pruebas de imagen solo cuando sea necesario y adaptar los parámetros. La justificación se valora siempre caso por caso, tras una exploración clínica.

# ¿En qué situaciones resulta útil una panorámica?

La panorámica encuentra su interés en cuanto una visión de conjunto aporta una información que las imágenes pequeñas no ofrecen. Varias indicaciones están bien establecidas, siempre en el marco de una prescripción justificada.

• Las muelas del juicio. La panorámica es la prueba de primera elección para visualizar la posición de las muelas del juicio, localizar un diente incluido y valorar su relación con las estructuras vecinas antes de decidir una extracción.
• El estudio previo al implante. Antes de la colocación de un implante, la panorámica sirve de prueba inicial para una primera evaluación del hueso y del contexto; cuando es necesaria una medición precisa del volumen óseo, se completa con un CBCT. Las etapas completas figuran en Implante dental en Kénitra: etapas y desarrollo.
• La revisión global. Quistes, dientes incluidos, estado del hueso alrededor de los dientes, anomalías del desarrollo: la panorámica ayuda a una localización de conjunto, por ejemplo en un primer estudio de ortodoncia o en una puesta a punto general.
• El seguimiento del niño. En el momento en que aparecen los dientes definitivos, puede ayudar a comprobar la presencia y la posición de los gérmenes dentarios cuando la exploración clínica lo justifica.

# Lo que la panorámica no aporta

Una presentación honesta de esta prueba supone exponer también sus límites. La panorámica es una herramienta de visión de conjunto, no una imagen que «lo ve todo».

Detecta mal las caries pequeñas, en particular entre los dientes. Un estudio comparativo de Kamburoğlu y cols. (2012) mostró que la radiografía periapical (aleta de mordida intraoral) es superior a la panorámica para diagnosticar las caries de los dientes posteriores. Para la caries incipiente, la panorámica no sustituye por tanto a las imágenes pequeñas y dirigidas; el diagnóstico y el tratamiento de la caries se detallan en La caries dental en el adulto.

No ofrece el detalle de un solo diente. Para analizar con finura el extremo de una raíz, controlar un tratamiento de la raíz (endodoncia) o explorar un dolor localizado, la periapical sigue siendo más precisa.

No mide en tres dimensiones. Al aplanar el relieve, la panorámica no mide de forma fiable el grosor del hueso ni la posición exacta de un nervio. Cuando esa información condiciona un gesto quirúrgico, es el CBCT el que toma el relevo.

Por último, no garantiza ningún resultado. Una imagen, incluso de buena calidad, orienta una decisión: no elimina ni los imprevistos de un tratamiento, ni la necesidad de una exploración clínica y de un seguimiento. La panorámica ayuda a comprender una situación; no la resuelve por sí sola.

# En resumen

La radiografía panorámica dental es una radiografía de visión de conjunto, sencilla, rápida y bien tolerada, que muestra las dos arcadas en una sola imagen en dos dimensiones. Resulta útil para las muelas del juicio, el estudio inicial previo a un implante, la revisión global y el seguimiento del niño, con una dosis de radiación baja: del orden de unos pocos días de radiación natural.

Pero no es ni una prueba de rutina, ni una imagen que lo vea todo. Detecta mal las caries pequeñas, no ofrece el detalle de un diente aislado y no mide en tres dimensiones: según la pregunta que se plantee, la periapical o el Cone Beam siguen siendo más adecuados. Su realización sigue dos principios: la justificación, que la reserva a los casos en los que el beneficio supera al riesgo asociado a la radiación, y la optimización, que busca la dosis más baja compatible con un diagnóstico fiable. En la consulta de la Dre Fatima Azelmat, en Kénitra, el diagnóstico por imagen se utiliza en este marco: una herramienta que se solicita cuando resulta útil, al servicio de una decisión meditada.