La piezocirugía: la cirugía ósea por ultrasonidos

La piezocirugía es una técnica de cirugía ósea que utiliza vibraciones ultrasónicas, y no una fresa rotatoria, para cortar el hueso. El instrumento, a menudo llamado piezotomo, hace vibrar una punta a muy alta frecuencia y con amplitudes mínimas: se trata de un modo de corte distinto del de los instrumentos rotatorios clásicos. En la consulta, en Kénitra, la piezocirugía forma parte del equipamiento técnico utilizado en determinadas intervenciones óseas. Este artículo describe qué es, el principio de corte selectivo que respeta los tejidos blandos, sus indicaciones, lo que dice realmente la literatura científica y sus límites, a partir de fuentes médicas identificadas y sin ninguna promesa de superioridad no demostrada.

El objetivo no es presentar la piezocirugía como un instrumento necesariamente mejor en todas las circunstancias. Es una herramienta entre otras, con algunas ventajas documentadas y con limitaciones que lo están igualmente, empezando por un tiempo quirúrgico a menudo más largo. Describir un equipo es describir tanto sus ventajas como sus límites: es ese matiz el que permite una información honesta.

# ¿Qué es la piezocirugía?

La piezocirugía se basa en el efecto piezoeléctrico: determinados cristales, al someterse a una corriente eléctrica, se deforman y generan vibraciones. En el instrumento, esas vibraciones se transmiten a una punta que oscila a frecuencia ultrasónica. Es ese movimiento micrométrico, y no una rotación, lo que fragmenta el hueso al contacto.

Según la revisión de Agarwal, Masamatti y Kumar publicada en el Journal of Clinical and Diagnostic Research en 2014, el aparato produce vibraciones moduladas del orden de 25 a 29 kHz, con amplitudes de punta de aproximadamente 60 a 200 micrómetros. Esta descripción resulta útil porque sitúa con precisión lo que distingue a la piezocirugía: un corte por microvibraciones, de baja amplitud, en lugar de por fricción de un instrumento que gira.

La introducción de esta tecnología en cirugía oral se atribuye a los trabajos de Tomaso Vercellotti, a partir de 1988, tal y como recuerdan varias revisiones, entre ellas la de Magrin y colaboradores (The Open Dentistry Journal, 2015). No se trata, por tanto, de una novedad reciente, sino de una técnica hoy bien descrita en la literatura, con varias décadas de experiencia acumulada.

# El corte óseo selectivo: respetar los tejidos blandos

El argumento central de la piezocirugía es lo que se denomina corte selectivo. A la frecuencia utilizada, la punta corta de forma eficaz los tejidos mineralizados, es decir, el hueso, pero actúa mucho menos sobre los tejidos blandos en caso de contacto accidental: mucosa, vasos, nervios o membrana sinusal.

La revisión de Agarwal y colaboradores (2014) explica este comportamiento por la frecuencia de trabajo: los ultrasonidos ajustados para el hueso no tienen el mismo efecto de corte sobre las estructuras neurovasculares blandas. En la práctica, en caso de contacto involuntario con un nervio o una membrana, el riesgo de sección es menor que con un instrumento rotatorio. No obstante, conviene ser prudente con la formulación: se habla de un riesgo reducido en caso de contacto, no de una imposibilidad de lesionar esas estructuras. La selectividad es una ventaja, no una protección absoluta.

Esta propiedad explica por qué la piezocirugía se plantea a menudo cerca de estructuras que hay que respetar, por ejemplo el nervio alveolar inferior en la mandíbula o la membrana que tapiza el seno maxilar. El equipamiento técnico y la planificación radiológica, en particular con el Cone Beam, siguen siendo imprescindibles para localizar esas estructuras antes de la intervención: ningún instrumento sustituye a un análisis anatómico previo.

# ¿Cuáles son las indicaciones de la piezocirugía?

La piezocirugía no se utiliza para todo. Encuentra su lugar en situaciones en las que el corte óseo debe ser preciso y en las que hay tejidos blandos próximos.

La revisión de Magrin y colaboradores (2015), dedicada a la piezocirugía en los procedimientos de aumento óseo previos al implante, describe varias aplicaciones: la elevación del suelo sinusal (sinus lift), la obtención de hueso autógeno (en partículas o en bloques) de una zona donante intrabucal, la lateralización del nervio alveolar inferior y la división de cresta para ensanchar un hueso demasiado fino. A estas indicaciones preimplantarias se suman las extracciones complejas, en particular las de dientes incluidos, y, de forma más general, la cirugía preimplantaria.

En la práctica, las indicaciones principales se agrupan así:

• la elevación de seno, en la que el corte de la ventana ósea lateral se realiza cerca de la membrana sinusal, detallada en nuestro artículo sobre la elevación de seno, o sinus lift;
• la obtención y la preparación ósea en una reconstrucción, abordadas en nuestro artículo sobre el injerto óseo antes del implante;
• las extracciones complejas, en particular la extracción de una muela del juicio incluida, en la que a veces hay que trabajar el hueso cerca del nervio;
• la cirugía preimplantaria, como la división de cresta o la preparación del lecho quirúrgico.

La elección de la técnica se decide caso por caso, tras el estudio previo. La piezocirugía no es sistemática: para muchos procedimientos, los instrumentos rotatorios siguen siendo perfectamente adecuados.

# Lo que dice la literatura: postoperatorio y precisión

Resulta tentador presentar la piezocirugía como superior en todos los aspectos. La literatura invita a mayor mesura: algunos beneficios están documentados, pero con un nivel de evidencia variable, y con un coste en tiempo quirúrgico que aparece en casi todos los estudios.

# Extracciones de muelas del juicio

El metaanálisis de Liu y colaboradores, publicado en el Journal of Dental Sciences en 2018, reunió cinco ensayos controlados aleatorizados con un total de 402 pacientes que comparaban piezocirugía e instrumentos rotatorios para la extracción de los terceros molares. Los autores describen un dolor significativamente menor al sexto o séptimo día, una menor inflamación a los siete días y una mejor apertura bucal el primer día en el grupo de piezocirugía. En cambio, el tiempo quirúrgico fue significativamente más largo, unos 6 minutos de media. Los propios autores subrayan las limitaciones: ensayos realizados en un mismo país, tamaños muestrales a veces reducidos y riesgo de sesgo en algunos estudios.

Otro análisis, el de Cicciù, Stacchi y colaboradores (International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2021), va en la misma línea manteniéndose prudente. Mediante un análisis secuencial de los ensayos, concluye que existe evidencia sólida de que la piezocirugía alarga la duración de la intervención, y solo evidencia débil de que reduzca el dolor y el trismo tras la extracción. Los datos se consideraron insuficientes para concluir sobre las complicaciones nerviosas y la inflamación. Dicho de otro modo, el beneficio sobre el confort postoperatorio probablemente existe, pero es moderado y el nivel de evidencia sigue siendo limitado.

# Elevación de seno

En la elevación de seno, lo que está en juego es la membrana sinusal, fina y fácil de perforar. El metaanálisis de Jordi, Mukaddam, Lambrecht y Kühl (International Journal of Implant Dentistry, 2018), realizado sobre 69 estudios, encuentra una tasa media de perforación del 8 % con el dispositivo piezoeléctrico frente al 24 % con los instrumentos rotatorios, una diferencia estadísticamente significativa. Este resultado es alentador, pero los propios autores llaman a la prudencia: la mayoría de los estudios incluidos no eran aleatorizados ni controlados, la detección de las perforaciones no era su objetivo principal y algunas pudieron pasar desapercibidas. Consideran que la comparación no es plenamente fiable y reclaman ensayos aleatorizados. Esta cifra debe leerse, por tanto, como una tendencia favorable, no como una garantía.

# Preparación del lecho implantario

En la preparación del lecho del propio implante, los datos son más matizados. La revisión sistemática de Stacchi y colaboradores (International Journal of Oral Implantology, 2020) encuentra evidencia moderada de una mejor estabilidad secundaria del implante a las doce semanas con la piezocirugía, pero datos insuficientes para concluir sobre la pérdida ósea marginal y la supervivencia del implante; también aquí la duración de la intervención es mayor. El metaanálisis de Godoy-Reina y colaboradores (Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal, 2020) no encuentra diferencias en la estabilidad primaria ni en la pérdida ósea marginal a medio plazo, y concluye que la supervivencia y la pérdida ósea son similares entre ambas técnicas. La piezocirugía no aparece, pues, como un factor de éxito implantario en sí misma.

El desarrollo completo de la colocación, una vez preparado el lecho quirúrgico, se describe en nuestro artículo sobre el implante dental en Kénitra.

# ¿Cuáles son los límites de la piezocirugía?

Una presentación honesta exige exponer también las limitaciones, que son reales y constantes en la literatura.

La limitación descrita con mayor regularidad es el tiempo. El corte por ultrasonidos es más lento que el corte rotatorio, sobre todo en el hueso cortical denso, como señalan Agarwal y colaboradores (2014) y Magrin y colaboradores (2015). En las indicaciones más exigentes, ese alargamiento puede compensarse en parte con menos cambios de instrumental, pero sigue siendo un factor real que hay que tener en cuenta.

Conviene recordar también que la piezocirugía es una técnica, no una garantía de resultado. La precisión del instrumento no exime del estudio previo, ni de una indicación correcta, ni del respeto de las condiciones de asepsia y de cicatrización. Su presencia en el equipamiento técnico describe un medio; no sustituye al juicio clínico y no elimina los riesgos inherentes a toda cirugía.

# En resumen

La piezocirugía es una técnica de corte óseo por ultrasonidos, basada en microvibraciones que cortan el hueso reduciendo al mismo tiempo el riesgo de lesionar los tejidos blandos al contacto. Sus indicaciones principales en cirugía oral son la elevación de seno, la obtención de hueso, las extracciones complejas y determinados procedimientos preimplantarios. La literatura sugiere un beneficio sobre el postoperatorio tras la extracción y una menor perforación de la membrana durante la elevación de seno, pero con un nivel de evidencia a menudo limitado, y un tiempo quirúrgico más largo. Sobre el éxito del propio implante, los resultados son comparables a los de las técnicas clásicas. Es, por tanto, una herramienta útil en situaciones concretas, que se elige tras el estudio previo, y no un argumento de superioridad absoluta.